食管內放射支架對中晚期食管癌患者吞咽困難療效及預后影響

胡珊珊，宋 彥，羅玉明，趙海明，徐 俐

四川省人民醫院東院消化內科(成都610000)

食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤，以進行性吞咽困難、進食疼痛為主要特點，最終導致無法進食，給患者造成巨大的痛苦，嚴重影響患者的生存質量。如食管狹窄伴縱隔瘺、氣管瘺還會危及患者的生命[1]。胃造瘺術痛苦大，而且不能從根本上解決進食困難的問題，患者往往難以接受。食管支架的放置有助于解決吞咽困難問題，在臨床工作中應用較多[2]。

普通覆膜食管支架是目前臨床應用較多的食管支架，可解除或緩解食管梗阻，減輕吞咽困難癥狀。隨著食管支架技術的發展，將放射性粒子與食管支架結合植入到食管病變部位，既能達到放射治療抑制腫瘤生長的目的，又能緩解吞咽困難癥狀[3]。本研究探討了食管內放射性支架置入對中晚期食管癌患者吞咽困難程度的改善、預后的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院治療的118例中晚期食管癌患者進行回顧性研究，其中研究組57例患者、對照組61例。研究組57例，男32例，女25例，年齡45～79歲，平均(60.1±12.9)歲，病理學結果：鱗癌47例、腺鱗癌2例、腺癌8例，TNM分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期34例、Ⅳ期16例，腫瘤部位：上段18例、中段29例、下段10例。對照組61例，男35例、女26例，年齡43～79歲，平均(62.3±14.2)歲，病理學結果：鱗癌51例、腺鱗癌3例、腺癌7例，TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期38例、Ⅳ期12例，腫瘤部位：上段22例、中段29例、下段10例。兩組患者的年齡、性別、病理學類型、TNM分期、腫瘤部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 研究組采用放射性支架置入治療，術前3 d口服慶大霉素8 mg，3次/d，術前肌注654-2注射液10 mg，行食管擴張術。據食管造影結果確定的病變位置、長度選擇放射性支架型號，在導絲引導下將支架經口腔由推送器送至狹窄部位后釋放。

對照組采用普通覆膜食管內支架置入治療，術前準備、操作方法同上，支架選擇普通覆膜食管內支架。

3 療效評價 對比兩組患者治療前、治療14 d后的吞咽困難情況，采用Stooler分級標準：0級：患者能夠正常進食；1級：患者能夠進食軟質飲食；2級：患者僅能夠進食半流質飲食；3級：患者僅能夠進食流質飲食；4級：患者不能進食，唾液不能下咽。

對比兩組患者的并發癥發生情況：胸痛、出血、食管再狹窄、反流性食管炎的發生率。

術后3個月對兩組患者進行生存質量評價，采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量測定量表(QLQ-C30)進行生存質量評價，包含5個功能量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、3個癥狀量表(疲勞、惡心嘔吐、疼痛)、6個單項量表(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難)。

結 果

1 治療前后兩組患者吞咽困難程度分級比較 治療前，兩組患者的吞咽困難Stooler分級差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的吞咽困難程度較治療前均顯著的緩解，研究組患者的吞咽困難程度Stooler分級較對照組緩解更加明顯(P<0.05)。見表1 。

表1 治療前后兩組患者吞咽困難程度分級比較[例(%)]

2 術后兩組患者各種并發癥的發生情況 研究組發生胸痛、出血的發生率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者食管再狹窄率、反流性食管炎發生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術后兩組患者各種并發癥的發生情況[例(%)]

3 兩組患者的生存質量評分比較 術后3個月，研究組的生存質量評分顯著的高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生存質量評分比較(分)

4 預后比較 隨訪1年，研究組生存率36.84%(21/57)與對照組的26.23%(16/61)比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組的中位生存時間10.5個月，對照組8.0個月，研究組的中位生存時間高于對照組(P<0.05)。

討 論

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，由于食管癌早期并無典型癥狀，大多數患者確診時已經是中晚期，失去最佳的手術時機而無法進行手術切除[4]。我國是食管癌的高發區域，食管癌已成為嚴重影響我國國民健康的疾病，也給社會醫療資源造成沉重的負擔[5]。食管癌晚期患者都會出現不同程度的吞咽困難，與腫瘤生長導致的食管狹窄有關。吞咽困難導致患者無法攝入足夠的熱量和營養物質，不僅導致患者全身性營養不良、機體免疫功能低下，還會降低患者對放化療的耐受性，對患者的生存時間和生存質量均造成不利影響[6]。因此解決吞咽困難癥狀是食管癌治療工作首要解決的問題。

食管支架置入術是晚期食管癌患者常用的姑息性治療方法，目前應用最廣泛的是普通食管支架，通過機械性擴張食管狹窄段以達到開通梗阻的目的，使患者能夠順利進食、進水[7]。但在臨床工作中發現，普通食管支架僅能發揮機械性擴張作用，無法抑制腫瘤組織的生長，因此支架植入術后再狹窄的的情況并不鮮見[8]。

有研究認為普通支架中的覆膜支架比網狀支架更具優勢，覆膜支架沒有網孔狀結構，因此腫瘤無法順著網孔生長，可在一定程度上抑制腫瘤生長。同時覆膜支架對食管潰瘍、穿孔、食管瘺具有一定的保護效果[9]。但普通支架對食管癌無治療作用，不能抑制惡性腫瘤的病程進展[10]。近年來帶放射線粒子的放射支架成為臨床研究的新熱點，不僅具有普通支架擴張食管的作用，還具有內放療作用，通過放射性碘粒子(I125)抑制或殺滅癌細胞。有研究證實，放射性碘粒子可在病灶局部產生持續的低劑量照射可減少腫瘤病灶周圍血管的形成，阻斷腫瘤細胞DNA的復制過程，促進乏氧細胞的再氧合，從而發揮對腫瘤細胞的抑制和滅殺作用。

本研究中治療后，置入放射性支架者的吞咽困難程度Stooler分級較普通覆膜支架的緩解更加明顯，這一結果也證實放射性支架對食管癌的治療效果更好。除了上述研究佐證了其他相關研究的同時本次研究進一步對患者進行了遠期隨訪，發現術后置入放射性支架者的食管再狹窄率、反流性食管炎發生率均低于置入普通覆膜支架者，這與放射性粒子對腫瘤細胞的抑制和滅殺作用有關。此外放射性粒子的輻射范圍較小，在發揮抗腫瘤作用的同時不影響周圍正常組織，因而引起的放射性損傷輕微。

本研究通過隨訪發現，置入放射性支架者的中位生存時間高于置入普通覆膜支架者，這一結果提示，置入放射性支架有助于延長食管癌患者的生存時間。近年來傳統醫學模式逐漸向社會-心理-生物醫學模式發生轉變，腫瘤患者的生存質量越來越受到重視，已成為評估療效的重要指標之一，而不僅僅局限于延長生存時間。本研究中術后3個月，置入放射性支架者的生存質量評分顯著的高于置入普通覆膜支架者。這一結果提示，食管內放射性支架置入對中晚期食管癌患者的生存時間和生存質量均具有令人滿意的效果。

綜上所述，食管內放射性支架置入對中晚期食管癌患者的吞咽困難緩解效果優于普通覆膜支架，降低術后食管再狹窄率，對延長患者生存時間有一定的幫助，在今后的臨床工作中可推廣應用。