去骨瓣減壓術后早期顱骨成形術對重型顱腦損傷患者神經功能恢復及預后的改善作用

馮亞東

河南省新密市第一人民醫院神經外科 452370

據相關統計資料顯示，隨著經濟飛速發展和基礎設施的完善，近年來出現顱腦外傷的情況仍居高不下，且重型顱腦損傷的發生率也相應升高，重度顱腦損傷患者的病癥特點是昏迷時間較長，病情急劇變化，并發癥多且嚴重，護理相對較為復雜，死亡率高[1]。顱腦損傷是因物理性暴力直接或間接作用于頭部引起患者腦干損傷、腦挫裂傷合并腦內血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫等損傷[2]。嚴重的顱腦外傷必須及時通過外科手術治療。緊急情況是通過去骨瓣減壓術開顱降低顱內壓[3]。減壓術的基本原理就是降低顱內壓(ICP)，改善顱內血流灌注[4]。該減壓術有利于清除腦組織內血腫塊，便于處理腦挫裂傷，解除腦疝對腦干的壓迫，能盡早使患者度過水腫高峰期。行去骨瓣減壓術后，顱骨缺損可致腦組織膨出，大氣壓壓迫腦組織可能會對患者的神經功能產生影響，導致顱內壓再度升高及腦脊液動力學紊亂，腦組織微循環異常，致使病情進一步加重，嚴重影響神經功能及認知能力[5]?；颊卟∏榉€定時，顱內壓得到控制，可實施顱骨成形術。顱骨成形術是臨床顱骨空缺損傷常用的修復手段，此術可以保持顱腔封閉、功能完整，安全性好，療效好。一直以來，在顱骨成形術的時間選擇上，臨床上尚且存在一定的爭議[6]。本研究回顧性地分析并探討重型顱腦外傷去骨瓣減壓術后行顱骨成形術患者的臨床資料，通過分期探討早期的顱骨成形術對患者術后神經功能的影響和預后改善，作為臨床上行顱骨成形術的時間參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選90例(男58例，女32例)于2014年7月—2017年7月在我院行去骨瓣減壓術的顱骨缺損患者?；颊叻涎芯繕藴剩杭覍俸炇鹬橥鈺?，患者年齡在18～65歲之間，肝腎功能無嚴重障礙，顱骨修補術前行各項檢查排除全身高危因素和其他顱內器質性病變。排除精神異常、臨床資料不完整及顱骨修補手術前出現手術側頭皮愈合不良、感染的患者。將符合研究標準的患者隨機分成早期組和對照組，各45例?；颊咝g前主要臨床表現為語言功能失常、輕癱、癲癇、反射消失、局部有觸痛、睡眠不良或失眠、頭痛頭暈、易激惹等非特異癥狀，不明原因不適感、抑郁、恐懼等心理問題。所有患者經顱腦CT或核磁共振確診。術中顱骨缺損面積4cm×7cm～11cm×16cm，平均面積(104.25±11.02)cm2。經統計學分析，兩組在一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可研討性。

1.2 治療方法 早期組患者去骨瓣減壓術后2個月行早期顱骨成形術，對照組患者則在去骨瓣減壓術后5個月行晚期顱骨成形術，所有入選患者的手術均在同一消毒標準的手術室完成，兩組顱骨成形術操作方法基本保持一致，材料的使用為統一廠家生產的三維鈦網材料意大利比多亞(63D0709 70mm×90mm)。顱骨成形術操作流程：術前嚴格觀察患者各項手術指征，并在術前1d以及術中均對患者施以預防性抗生素，全麻起效后，將患者取仰臥位；常規消毒鋪巾，準備好金屬鈦網材料，并經電腦塑形；將手術刀順著原有切口打開；術野下，沿硬腦膜用電刀劃開游離肌皮瓣，避免損傷硬膜，若不小心損傷，則嚴格縫合，將骨窗邊緣暴露；顱內壓力偏高、腦組織膨出患者，應先采用腦室—腹腔分流術；將金屬鈦網材料覆蓋或鑲嵌于骨窗邊緣，放置結束后逐層縫合切口，加壓包扎。術后對患者均進行CT掃描，并長期觀察各項有關指標，對感染、并發癥等相關情況進行預防和處理。

1.3 觀察指標 (1)對兩組患者術中失血量、手術時間、皮瓣游離時間等指標做好記錄；(2)觀察術后并發癥情況如術后感染、血腫、硬膜破裂等并發癥發生情況；(3)分別于術后4周、術后6個月采用三種國際評分標準:格拉斯哥評分(GOS)、卡氏功能狀態(KPS)評分、美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[7]；(4)采用WTO編制的生存質量量表(WHO-QOF-BREF)[8]，該表滿分100分，26道題從客觀、主觀評價患者生存質量，評分越高表明生存質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與對照組相比，在手術中早期組患者失血量減少，手術時間和相應的皮瓣游離時間均縮短，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

注：兩組相比，*P<0.05。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 早期組術后感染、血腫、硬膜破裂等并發癥發生率較低，僅有11.11%，相比對照組的28.89%顯著降低，其差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

注：兩組相比，*P<0.05。

2.3 兩組減壓術后4周與術后6個月GOS、KPS、NIHSS評分比較 在顱骨成形術后4周兩組神經功能恢復情況差異無統計學意義(P>0.05)，但在術后6個月進行隨訪發現早期組GOS評分、KPS評分明顯高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者GOS評分、KPS評分、NIHSS評分比較分)

注：兩組相比，*P<0.05。

2.4 兩組術后生存質量情況比較 經隨訪發現早期組術后較術前生存質量明顯改善，且術后早期組生存質量優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組顱骨成形術前、術后WHO-QOF-BREF

注：與本組術前相比，*P<0.01；與早期組術后相比，*△P<0.05。

3 討論

在日益發達的當今社會，重型顱腦損傷的發生率一直居高不下，重型顱腦損傷病情復雜，發病較急，患者比較痛苦，給患者和其家庭帶來諸多嚴重的影響。去骨瓣減壓術是救治重型顱腦損傷伴隨顱內嚴重高壓的患者最快速有效的方法，該手術可使顱內高壓迅速下降，恢復大腦穩定有效的血流灌注[9]，這使顱腦外傷的搶救成功率大大提高，但隨之而來的術后大面積顱骨缺損使顱腔容積處于可變狀態，導致腦血組織流灌注和腦脊液動力學紊亂，會造成腦水腫、腦膨出等并發癥[10]，這些并發癥均能嚴重影響患者神經功能恢復及改善預后，且患者因缺少顱骨保護而發生再次顱腦損傷的概率較大。有研究證明缺損的時間越久，神經功能的恢復和預后就越困難[11]。一般來說，臨床上行顱骨成形術是在去骨瓣減壓術的3～6個月內完成，排除出現顱內感染和顱骨成形術禁忌證的患者。近年來的實踐表明，對于重型顱腦損傷患者，在減壓術完成后3個月內是患者的最佳恢復期，因此超早期、早期修補顱骨成形術越來越被臨床認可和采用。在此期間實施顱骨修復術能使患者顱腔生理的完整性和顱內壓得到恢復，促進神經功能的恢復，提高患者的生存質量，有利于患者預后的改善[12]。

本文中早期組在神經功能恢復和患者預后改善方面均顯著優于對照組，進一步證實早期的顱骨修補術在DC后發揮不可替代的作用[13]，總而言之, 早期行顱骨缺損修補有利于患者神經功能恢復、患者生存質量提高，并減少并發癥發生率，對符合顱骨缺損成形術的患者，盡早實施顱骨成形術是一項值得在臨床上推廣的治療手段。