早期有創通氣搶救重癥急性左心衰竭對患者缺氧及生命體征指標的影響

曾 添

湖南師范大學附屬湘東醫院心血管內科，湖南省醴陵市 412200

重癥急性左心衰竭(Acute left ventricular failure，ALVF)是心內科常見危急重癥，因心血管疾病、感染、藥物作用導致心臟收縮、舒張功能障礙，肺循環充血，靜脈回心血量不能正常排出心臟，心臟負荷加重，血液淤積引起的一組綜合征?；颊唛L期心排血量不足、血液灌流減少導致左心室舒張末壓明顯升高、肺靜脈壓力升高，肺泡、肺間質水腫形成低氧血癥，如不能及時改善患者缺氧狀態就會引起死亡[1]。研究認為，對ALVF患者及時給予機械通氣治療對改善患者缺氧狀態、減少死亡具有重要意義[2]。機械通氣包括無創和有創兩種類型，有創通氣對機體創傷較大，但是對危急重癥患者效果理想，目前臨床針對通氣方式以及通氣時間的選擇尚無統一意見。在本文中，筆者就ALVF患者行早期有創通氣治療的臨床效果進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月—2017年5月收治的心功能Ⅲ級以上的ALVF患者100例，排除昏迷、多器官衰竭、嚴重的心律失常、外傷、腦血管意外以及肺部腫瘤者。其中50例發病后立即給予氣管插管有創機械通氣(早期通氣組)，50例發病后首先給予無創通氣，1h后癥狀無明顯改善改用有創機械通氣(晚期通氣組)。早期通氣組中男26例、女24例，年齡52～78歲，平均年齡(60.5±4.0)歲，心功能分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級19例，原發疾?。杭毙孕募」Ｋ?2例、冠心病19例、心肌炎12例、高血壓性心臟病7例。晚期通氣組中男27例、女23例，年齡51～78歲，平均年齡(60.0±4.1)歲，心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級18例，原發疾?。杭毙孕募」Ｋ?4例、冠心病17例、心肌炎13例、高血壓性心臟病6例。兩組患者性別、年齡、心功能分級、原發疾病等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用利尿劑、強心劑、抗感染藥物、血管擴張劑、抗心衰等藥物進行對癥治療。早期通氣組患者發病后立即給予有創機械通氣治療，首先給予順阿曲庫銨抑制自主呼吸，面罩連接呼吸機吸入2～3min純氧。然后經口進行氣管插管，通氣模式設定為輔助/控制通氣模式。呼吸機參數：潮氣量：8～10ml/kg，呼吸比：1∶(1.5～2)，呼吸頻率：12～16次/min，呼氣末正壓：6～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，氧濃度：30min內80%～100%，之后維持40%～60%。待患者自主呼吸穩定后采用同步間歇指令通氣，血氧飽和度>90%。通氣期間每小時靜脈滴注0.5～1.0mg/kg丙泊酚，人機協調時停止丙泊酚?；颊吆粑δ芨纳?、意識清醒是可暫停呼吸機，患者自主吸氣壓達為20cmH2O，生命體征穩定時可撤機，撤機1～2d生命體征穩定時拔管。晚期通氣組患者發病后首先給予無創機械通氣，模式為S/T，呼吸頻率：14～16次/min，氧流量：5～14L/min，初始吸氣壓力為5cmH2O，每5min增加2～4cmH2O直到15～20cmH2O，呼氣壓力4～8cmH2O。二氧化碳分壓控制在45～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據患者耐受性調至最高通氣支持水平，煩躁不安者給予嗎啡鎮靜。如治療1h患者癥狀無明顯改善，則立即給予有創機械通氣治療，方法同早期通氣組。

1.3 觀察指標 (1)臨床治療有效率。顯效：呼吸困難、肺部哮鳴音等癥狀基本消失，心功能等級降低2級及以上；有效：呼吸困難、肺部哮鳴音等癥狀明顯減輕，心功能等級降低1級；無效：心功能級別無改善，臨床癥狀加重；總有效率=顯效率+有效率。(2)血氧指標。測定開始治療時以及治療0.5h、1h、3h后的PO2、SaO2；(3)生命體征指標。測定開始治療時以及治療3h后的RR、HR、MAP和pH。

2 結果

2.1 治療總有效率 早期通氣組治療顯效35例、有效12例，總有效率為94.00%(47/50)；晚期通氣組治療顯效24例、有效16例，總有效率為80.00%(40/50)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.322,P<0.05)。

2.2 血氧指標 兩組患者開始治療時PO2、SaO2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療0.5h、1h、3h后早期通氣組患者PO2、SaO2水平顯著高于晚期通氣組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者血氧指標比較

2.3 生命體征指標 兩組患者開始治療時RR、HR、MAP、pH比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療3h后早期通氣組患者RR、HR顯著低于晚期通氣組，MAP、pH顯著高于晚期通氣組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生命體征相關指標比較

3 討論

隨著社會的發展、人們生活方式的轉變，ALVF患者發病人數持續增多，增加了心臟不良事件發生率，威脅患者的生命安全。急性左心衰竭發生后心排血量迅速降低導致臟器功能障礙、急性肺水腫，患者有呼吸困難、氣體交換障礙、缺氧等癥狀，嚴重者會導致患者出現低氧血癥、急性呼吸衰竭、酸中毒、心臟驟停，及時改善缺氧癥狀、穩定生命體征是改善患者預后的關鍵[3]。

機械通氣在ALVF患者中的搶救效果明顯，能夠根據患者病情、呼吸功能為設置通氣量、吸氧量、潮氣量等參數，擴張呼吸道，提高體內氧濃度，減少體循環回血量，增加氣體交換面積，減輕左心前、后負荷，增強心肌收縮力，降低酸中毒、低氧血癥等并發癥發生率[4]。常用的無創正壓通氣能夠擴張支氣管，對抗呼吸機阻力，抑制毛細血管內血漿向肺泡滲漏，改善肺水腫現象，減少呼吸肌做功，且不需要氣管插管、氣管切開，對患者創傷小[5]。與此同時，無創通氣人機同步性較差、潮氣量不穩定、氣道分泌物引流較為困難，因此多用于輕中度呼吸衰竭患者。有創機械通氣模式多，人機同步性好，可準確設置氧氣吸入濃度，通氣效果更加精確，適合用于重度呼吸衰竭患者。但有創機械通氣對創傷較大，患者耐受性差，需要同時配合鎮靜、肌松等藥物[6]。因此，臨床針對呼吸衰竭患者，需要選擇合適的通氣方式和通氣時機。

本文回顧了早期有創機械通氣和無創通氣治療效果不佳轉為有創機械通氣治療的ALVF患者的臨床資料。結果顯示，發病后立即給予機械通氣治療的患者治療后PO2、SaO2等血氧指標和RR、HR、MAP、pH等生命體征指標均顯著優于先行無創通氣治療，再轉為有創通氣治療的患者，提示早期有創機械通氣治療有助于改善ALVF患者缺氧癥狀，同時迅速升高血壓、糾正酸中毒，及時穩定患者生命體征，進而提高臨床治療效果。

綜上所述，早期給予ALVF患者有創機械通氣治療效果優于無創通氣，有助于迅速改善患者缺氧癥狀，穩定患者生命體征。