新時代中國式“家庭醫生”供需現狀分析

彭子姝　張婷婷　黃線線　田雅欣

關鍵詞：家庭醫生;經濟學分析;供給;需求

本文為國家級大學生創新創業項目：創新訓練項目：“基于新時代政策中國式‘家庭醫生發展阻力的經濟學研究”（項目編號：201811688025）

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年11月21日

一、家庭醫生供需現狀國外經驗分析

準確把握國外家庭醫生結構，了解國外家庭醫生供給需求的規律，不僅在理論分析中有重要的地位，而且對于提高我國家庭醫生數量和質量有著重要的借鑒意義。下面從美國、英國、古巴三個國家來對國外家庭醫生供需現狀進行描述，并分析得出我國家庭醫生新時代背景下的發展經驗。

（一）美國家庭醫生供需現狀。美國居民81%的醫療需求選擇家庭醫生，家庭醫生占比臨床醫生的60%。這與其模式有相當大的關系—商業保險型家庭醫生，由保險公司購買家庭醫生的服務。對于低收入人群設有HMO保險，由保險公司指定私人醫生服務;對于高收入人群設有PPO保險，可自行選擇私人醫生服務。簽訂商業保險協議后，除非急癥可直接去醫院，其他疾病需要進一步?？浦委煹?，若非家庭醫生介紹，否則醫院不接診，或者治療后的費用不予保險費用報銷，并且由于家庭醫生了解家族病史，所以自治療和再轉診更加全面可靠。美國家庭醫生培養采取4+4+1+2模式，即4年本科非醫學專業學習完成+4年醫學院不分專業、科室學習通過+1年醫院實習考取醫師證+2年分各專業培訓，使其具有全面的技術培養和實踐。

（二）英國家庭醫生供需現狀。英國門診服務需求約90%由全科診所提供，家庭醫生占比臨床醫生的57%。模式—福利型家庭醫生，由政府稅收購買家庭醫生的服務。英國實行全科醫生“第一防線”制度，居民只有在全科診所注冊后才能進入衛生系統，英國醫院不直接接收病人，門診病人都要由全科醫生轉診導入，否則病人將無法入住醫院、會診?？漆t生。英國家庭醫生培養采取5+2+1+2模式，即5年基礎培訓+2年理論及輪值實訓+1年?？漆t生及急救醫生培訓與考核+2年從事綜合性醫院?？漆t生的工作。

（三）古巴家庭醫生供需現狀。古巴家庭醫生供需呈現金字塔形狀的三級醫療衛生服務網絡，容易看出其供需都集中在家庭醫生服務上，由政府資金購買全科醫生服務，醫療服務費用在居民手中大幅降低，同時保持家庭醫生工資水平不降低。因此，家庭醫生服務制度在古巴實現幾乎全覆蓋。古巴家庭醫生培養采取6+3+2或6+3+3模式，即6年醫科大學畢業+3年?？漆t生教育+2或3年的業務訓練工作。

二、中國家庭醫生供需現狀分析

勞動力供給是指勞動市場可供錄用的人力資源。影響勞動力供給的因素包括：勞動力價格、其他要素價格、社會就業意識和擇業心理偏好（例如一些失業人員寧愿失業也不愿從事一些苦、累、臟、險的工作）、勞動力數量、勞動力對閑暇的偏好等;勞動力需求是指在一定時期，某種工資率下愿意并且能夠雇傭的勞動量。影響勞動力需求的因素包括：勞動要素價格，其他要素價格，消費者利潤量或收入水平，相應的市場環境或需求偏好，未來預期，生產、人口規模，政府政策，科技的進步等。下面本研究將就經濟學中影響勞動力供給和需求的因素展開分析。

（一）國內家庭醫生供給側現狀

1、國內薪酬激勵力度不足，實際從業占比稀少。國內家庭醫生提供勞動力的價格偏低。英國家庭醫生的年平均薪酬折合人民幣32萬元～60萬元，是國內平均薪酬的2倍;美國家庭醫生的年平均薪酬折合人民幣69萬元～138萬元，是國內平均薪酬的2～7倍;而中國國內家庭醫生在全國大多數地區實行薪酬封頂制度，最高收入不過8萬元?？梢?，外國對家庭醫生行業財政政策的投入遠遠高于我國財政政策的投入，國外家庭醫生的薪酬遠高于其他行業的收入而我國家庭醫生收入普遍偏低，因此與國外家庭醫生相比、與國內其他行業相比薪酬激勵力度明顯不足，造成國內家庭醫生實際從業人數占比行業比例小，甚至容易出現醫療行業人才外流現象，加劇國內家庭醫生供給不足的情況。

2、區域社會發展不平衡，覆蓋分配不全面。家庭醫生的社會就業意識。區域社會發展不平衡包括經濟、地區發展不平衡，會出現“孔雀東南飛”、“寧要大城床，不要小城房”等家庭醫生醫療人才流向發達地區、落后地區家庭醫生醫療人才短缺的社會就業現象，甚至我國城市包含70%以上的優質衛生服務，而最廣大的農村只包含不足30%的衛生服務，醫療資源嚴重不足，湖北、河南、湖南等省農村醫療隊伍中，本科生僅占比1%左右，?？粕鷥H占比10%～20%左右，其余為中專以下醫學水平。我國近九成地區處于中等收入以下的落后或農村水平，也就是說，我國目前近九成地區面臨家庭醫生醫療人員、醫療設備供給短缺的情況，很難實現全國家庭醫生真正普及。

3、民眾不信任，家庭醫生尊重需求無法滿足。醫務人員擇業心理偏好。就家庭醫生的利益訴求分析，家庭醫生不僅需要經濟性的利益訴求，更有受到心理性尊重的利益訴求;就馬斯洛需求理論分析，同樣在滿足生理、安全、社交需求后，要求尊重需求。我國家庭醫生培養方案使其具有較高的綜合性而缺乏專業性，但國內群眾更加認同專業性較高的?？漆t生，因此家庭醫生的心理上受尊重的偏好沒有得到滿足，根據社會認同理論：如果個體所在的群體沒有得到社會認同，個體可能會選擇離開目前的群體。綜上使得其被轉行和被選擇供給受阻。

4、全科醫生培養數量不足。國內家庭醫生勞動力數量短缺。據2016年的統計數據，我國2016年注冊為全科醫學專業總人數為77，631人，其中取得全科醫生培訓合格證的總人數為131，452人，對比我國新時代步入現代化強國的標準實現30萬家庭醫生的培養數目以滿足需求，每萬人口擁有2～3位合格家庭醫生的目標，明顯看出現實情況與我國真正實現家庭醫生政策所需要的家庭醫生數量還有近3倍的差距，我國家庭醫生培養數量嚴重不足。

5、社區化程度不足，間接導致家庭醫生工作量超負荷，居民簽約成本大。任何勞動力都有對閑暇的偏好，包括家庭醫生提供的勞動力。家庭醫生的勞動服務相對集中于社區服務，我國社區化建設也大致在20世紀90年代初期開始發展，發展至今有很大成果，但我國居民仍以散居為主，這就造成家庭醫生簽約的絕大部分居民居住較為分散，由于家庭醫生的服務內容包含上門服務，間接導致家庭醫生工作量超負荷，閑暇時間被擠占或者縮短，工作沒有帶來閑暇偏好吸引，相應的工作勞動力提供會受到影響。并且由于我國對于家庭醫生的相關補貼力度不大，居民為家庭醫生上門服務支付的費用增加，造成居民簽約成本大，因此雙方積極性都不高。

（二）國內家庭醫生需求側現狀

1、中國人口流動幅度大，與固定型社區服務存在錯位。這主要受家庭醫生勞動力相應市場環境的影響。據國家衛計委發布的第八部《中國流動人口發展報告2017》，報告指出，2016年我國流動人口規模為2.45億人，我國巨大的人口流動顯然不符合家庭醫生相對固定型服務類型，造成至少2.45億人口對家庭醫生的需求缺口。

2、思想慣性，同時基層醫療衛生服務衛生機構服務能力弱加大不信任?；颊叩男枨笃煤臀磥眍A期?！坝胁∪ゴ筢t院才能藥到病除”類似的思想慣性會從行為意識上減弱患者前往社區醫療服務點診斷的需求偏好，加上我國社區醫療服務能力較弱的現實情況，患者對于社區醫療服務的預期效果會大打折扣，造成患者不想去、不敢去的尷尬局面。

3、國內養老成本較高，擠壓家庭醫生服務范圍醫養結合。對家庭醫生提供勞動力服務的消費能力不足。據統計，截至2016年底，全國60歲及以上的老齡人口總計2.31億人，占全國總人口的16.7%。有相關專家估計，到2020年中國老齡人口將提升至2.55億人，占全國總人口比重的17.8%，到2050年，60歲以上人口比重則會超過30%。我國老齡人口比重極大，其對于家庭醫生服務消費中人口紅利的貢獻不容忽視。但根據中國保險資產管理業協會發布的衡量老年人綜合生活成本的指數——中資協-生命資產中國養老成本指數（簡稱ISLCI）顯示，我國目前養老生活成本日益上漲，自2001年以來，ISLCI以及CPI持續上漲，2017年6月的數據顯示，ISLCI較2001年初增長了81%，CPI指數較2001年初增長了48%。ISLCI與CPI之間的漲幅差逐漸增大。國內養老成本在總居民收入占比巨大，擠壓了在家庭醫生服務上的消費能力，因此在目前占總人口16.7%的老齡消費者中，對家庭醫生的消費需求明顯存在壓力。

（三）中國家庭醫生供需現狀案例分析——煙臺市萊山區部分高校、社區關于家庭醫生調查現狀。根據煙臺市萊山區部分高校、社區調查統計結果顯示：79.55%的人員聽說過家庭醫生這一名詞，但存在28.41%的人員認為家庭醫生等同于私人醫生，80.68%的人不了解家庭醫生的具體內容;89.77%的人員周圍不存在家庭醫生，9.09%的人員周圍僅存在少數家庭醫生，1.14%的人員周圍覆蓋了家庭醫生;54.55%的人員想要家庭醫生，36.36%的人不想要家庭醫生，主要考慮起花費問題;在“你對家庭醫生的擔憂和建議”題目欄中存在較多有關信任、能力、花銷問題的討論。

通過調查結果分析容易得出，我國家庭醫生發展處于新時代中不充分、不均衡的矛盾狀態。從經濟學視角來看，即為家庭醫生勞動力有效需求和家庭醫生勞動力有效供給處于不平衡的狀態。

三、國內家庭醫生供需失衡的后果

（一）供需失衡——供給需求雙重不足。如圖1所示，通過經濟學視角分析中國家庭醫生的現狀，中國家庭醫生的供需點已經偏離供給曲線S和需求曲線D，其現狀大致處于如1圖所示的位置，按照經濟學理論此時僅靠價格機制、工資機制的改變影響中國家庭醫生的供需是不可能的，因此需要其他影響供給和需求的因素進行干預才有可能實現家庭醫生的經濟學意義上平衡。（圖1）

（二）5億簽約量，簽而不約。2016年6月6日，國務院、醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政局、財政局、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局聯合制定的《關于推進家庭醫生簽約服務和指導意見》正式發布，意味著家庭醫生簽約服務工作指導方案形成。據新華社2017年12月17日報道稱：至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。這一報道卻遭到網民吐槽。事實上，5億簽約量大部分屬于紙質版簽約量，因為嚴重的失衡使得消費者窺視和供給者止步，造成簽而不約的現象。

（三）醫生引致需求出現。引致需求是指對生產要素的需求，它是由對該要素參與生產的產品的需求派生出來的，又稱派生需求。

醫生引致需求解釋為患者需要藥品，因為藥品能夠提供直接的效用。醫生為什么需要藥材？顯然，醫生并不期望從藥材中得到直接的效用，他追求的是，用藥材來生產患者需要的藥品以獲取利益。正是患者對藥品的需求引致了醫生對藥材這種生產要素的需求，稱為醫生的引致需求。

其他條件不變，當其他類型醫務人員供給增多時，醫療供給曲線S向右移動到S'，形成一個新的均衡點E'，如圖3所示，使醫療服務價格下降，降低了家庭醫生的收入，這是家庭醫生不希望看到的，為了維護自己的利益，家庭醫生便會利用自己的信息優勢和身份優勢向患者誘導需求，使得患者的需求曲線D也向右移動到D'，再次形成一個新的均衡E"，如圖4所示，結果阻止了醫療服務價格的下降甚至會使價格上升。（圖2、圖3、圖4）

四、國內家庭醫生供需失衡的對策

除了傳統的發展全科醫生培養、宣傳全科醫生等解決家庭醫生發展阻力的對策，從經濟學視角分析主要有以下對策：

（一）家庭醫生勞動力收入

1、完善薪酬激勵制度。我國主要實行薪金制附帶含上限績效工資給予家庭醫生相應的費用，方式單一而且只能產生短期內的激勵效果。因此，我國缺乏對家庭醫生的長期激勵，激勵機制并不健全。借鑒外國對于家庭醫生的支付方式，包括按服務收費（FFS）、按人頭收費（CAP）和家庭健康組（FHG），使薪酬制度多樣化，進而發現適合中國新時代激勵國內勞動力的方法。

2、加大國內財政力度。分析英國、美國、古巴關于家庭醫生的政策，不難發現家庭醫生制度發展最好的這些國家幾乎都實行了政府財政政策的直接支持（財政資金購買家庭醫生服務）或間接支持（財政稅收購買家庭醫生服務），我國國內雖然也是國家購買家庭醫生服務，但從國內家庭醫生供給側現狀國內外家庭醫生薪酬對比就可以明顯發現，具有相當大的差距。

3、政府統一醫療機構之間、醫生之間、醫療機構與醫生之間的利益分配問題。家庭醫生服務屬于準公共產品的屬性已被廣泛認同，表明政府在其中要發揮引領推進統一的作用，對于目前國內出現的醫院與基層醫療機構爭搶患者、家庭醫生是否會考慮轉診患者、家庭醫生與社區衛生服務機構低契合關系，政府應從中協調不同利益團體之間的利益關系，從而為各團體更好分配利益，才可能避免出現職業缺席現象。

（二）家庭醫生勞動力數量。目前，我國家庭醫生較大范圍屬于政府供給現象，但由于政府資金的有限性，對家庭醫生服務這類公共物品的供給可能會停滯甚至減少。政府與市場具有一定程度的可替代性和互補性，運用市場供給（社會化供給）可以達到政府利用市場資源提供公共物品和服務的目的。事實上，在國務院“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案中，就明確提出要“大力發展非公立醫療機構”，“鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所”，私人醫療供給的注入使得醫藥服務領域實現了幾乎全面覆蓋，類似的，在家庭醫生指導發展方案中可以借鑒。

（三）宏觀經濟政策

1、醫養一體模式。發達國家較早進入老齡化社會，相應的在養老方面采取了一系列的措施，他們比較成功的養老服務體系被稱為“長期護理”或“整合照料”，旨在為老年人提供長期、綜合的服務，包括生活照料、醫療康復、臨終關懷等全方位的服務。在中國可以發展“醫養一體”服務模式，使得老齡人獲得養老、醫療組合套裝，其中節約的機構用地費用、占地費用等可用于模式補貼，減輕老齡人醫養一體服務的負擔，無形中產生了家庭醫生的服務需求。

2、社區化建設。社區化建設不僅對于家庭醫生制度的發展有著很重要的作用，對我國社會區域經濟、統籌管理也有著重要的作用。社區化建設使得居民集中，有利于減輕家庭醫生工作量和統一醫療服務項目安排，將會大大節省人力物力，緩解當前家庭醫生供給不足的現狀，也將有利于之后家庭醫生的人才質量篩選，避免因需求量增加放低入職家庭醫生的門檻。

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