全麻蘇醒延遲原因探討

梁輝珍

（廣西玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

1 對象和方法

1.1 研究對象

取2009年2月～2012年5月在我院接受全麻后產生蘇醒延遲現象的53例患者，年齡15d～1歲10例，22～40歲4例，65～91歲39例，其中男31例，女22例，均為術前清醒的非腦外科的病人。麻醉方法是全身麻醉包括氣管內插管吸入或靜吸復合全麻，全麻主要藥物是咪唑達侖、阿曲庫銨、七氟醚。手術時間2～6h，平均3.5h。術畢均送入麻醉后監測治療室（PACU）觀察護理

1.2 PACU指征范疇

①麻醉結束以后沒有清醒；②術后配置氣管導管；③肌張力恢復效果遠差于治療前，患者不滿意；④血液循環不穩定，呼吸頻率時快時慢；⑤吸入空氣時，脈搏氧飽與SPO2均＜90%[1]。

1.3 擺脫PACU指征

①患者神志狀態無異常；②肌力、肌張力水平以及呼吸恢復效果較好，患者相對滿意，咳嗽、吞咽等發射恢復至正常水平；③血流動力學穩定；④吸入空氣時SPO2＞94%。⑤Steward評分達4分者。

1.4 方法

全麻操作在終止給藥后，患者通常在1～1.5h內就可蘇醒，認知水平幾乎與給藥前無差異。若麻醉給藥結束1.5h后患者神志依然處于模糊狀態，就可辦診斷為全麻后蘇醒延遲。

2 原因分析及處理

2.1 麻醉藥物用量過多

參與本次研究的53例患者中，有20例（37.7%）患者麻醉藥為常規用量，造成麻醉藥效降解延遲的原因分別和年紀較高、體質虛弱、肝腎或循環功能異常等相關?？捎嗅槍π赃x用催醒藥物如納洛酮，如貧血患者可輸血也可促進麻醉藥物的代謝，加用利尿藥可加速麻醉藥物的排泄。

2.2 體溫過低

在麻醉恢復期發生低溫可使肝代謝減慢，麻醉藥物在體內消除延長，蘇醒延遲。本組中有16例患者由于體溫過低而延遲蘇醒，主要是嬰幼兒與老年患者，由于室溫較低，大部分更是由于手術時間長，輸入冷庫血與腹腔內較冷的液體沖洗，入室時體溫降至34.6～35.1℃，四肢冰冷發紺。應對措施是室溫控制在24～26℃，濕度50%～60%，聯合采用加蓋棉被、變溫毯保暖、加溫輸血、加溫輸液、紅外線輻射器照射兩種或兩種以上方法保溫，復合保溫可有效地維持病人的正常體溫。嬰兒可用暖箱保溫。

2.3 呼吸管理不當

圍術期患者缺氧和或CO2蓄積是蘇醒延遲的另一原因。麻醉期間呼吸管理不當及回路系統因素是造成CO2蓄積比較常見的原因，本組病例中有7例，表現為血壓增高、術野出血增多等，易與高血壓病及淺麻醉征象相混淆[2]，因而PETCO2作為全麻患者常規監測非常有必要，而且須密切觀察鈉石灰溫度及顏色變化，進行血氣分析測定以及早作出診斷。2例為低氧血癥，麻醉時氣管插管插入過深，造成單側肺通氣，而引起低氧血癥，本組2例均為嬰幼兒，入PACU時為壓力控制通氣，不易發覺。針對這種病例，入室時應妥善固定氣管導管，觀察胸廓起伏是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否一致，密切觀察呼吸機參數，并進行血氣分析，動態觀察動脈血氧飽和度變化和血液酸堿平衡。

2.4 水電解質、糖代謝紊亂

本組病例中有6例因低鉀、低鈉而導致蘇醒延遲，可能與術前禁食和嘔吐有關，主要癥狀為嗜睡、萎靡、全身軟弱乏力。應對措施是進行血氣分析，根據結果及時調整水電解質紊亂和酸堿平衡。2例為低血糠，均為嬰幼兒，入室后2h患兒表現大汗淋漓、面色蒼白，肌張力增高，心率170～180次/分，立即查血糖分別為2.6mmol/L和1.9mmol/L。立即靜脈注射50%的葡萄糖液10ml，地塞米松2mg，并繼以10%葡萄糖維持靜脈滴注，患者逐漸蘇醒。只有在對患者血糖水平嚴格監測情況下，才可精確的辨識出低血糖癥，一般會把低血糖癥誘發的神經癥狀誤診是麻醉藥物代謝緩慢造成的蘇醒拖延。腦細胞活動在進行過程中，主要的功能物質是葡萄糖，但由于腦細胞容積相對較小，故糖儲量相對較低，若患者產生低血糖癥，很可能發生腦功能障礙。故此，對于年紀較大、體質虛弱、營養不良以及近期飲食能力將死的患者，全麻術后應嚴格監測血糖指標，以及時快速辨識蘇醒延遲，施以有效處理措施。

3 結 果

本院53例蘇醒延遲的患者經過嚴密的觀察和處理，全部達到離開PACU的標準，轉回病房繼續治療。

4 討 論

伴隨著醫療水平的提升，外科方法與麻醉水平均有不同程度的提升，為過去那些不能通過手術治療的嬰幼兒及老年患者看到了生存的曙光，但是由于上述手術群體體質的特異性，促使術后危險性相應提升。例如，對于老年患者而言，其因為機體各器官功能不斷降低，對麻醉藥敏感性相應增加，機體代謝效率降低，很可能導致麻醉藥殘存量誘發蘇醒延遲；此外，老年人體溫調節能力下降也是誘發術后蘇醒延遲的一大因素。嬰幼兒由于氣道解剖、體形、身體結構與成人差別大，其生理代償能力有限，對麻醉藥物代謝慢，加之下丘腦體溫調節中樞未發育成熟，易受周圍環境的影響[3]，因而術后易發生低體溫，低體溫可致麻醉藥物在體內消除延長，因此術后嚴密監測及相應的處理具有很大現實意義。相關文獻報道，術后1d內死亡的患者，有50%的患者若接受嚴密性監測與觀察，可避免死亡的結局[3]。