瘢痕子宮二次妊娠分娩方式的研究進展

鄭曉曉

（江蘇省淮安市婦幼保健院產科，江蘇 淮安 223022）

瘢痕子宮是婦產科疾病中對二次妊娠影響最大的因素。在瘢痕子宮女性二次妊娠之際，必須對分娩方式予以合理選擇——若出現子宮破裂、大出血、子宮切除等狀況，都會對人員生命安全造成很大程度上的威脅。也正因如此，瘢痕子宮二次妊娠分娩方式的合理選擇便具有重要意義。WHO曾在調查中明確提出：中國大陸女性剖宮產率高達46.2%/年[1]且逐年升高。其間瘢痕子宮二次妊娠者數量也越來越多。截至如今，二次妊娠的分娩方式無非PRCD（二次剖宮產）和VBAC（陰道分娩）。二者各有長短，應怎樣作出選擇就成了業內研究頗多、爭議頗大的問題之一[2]。

1 妊娠分娩方式

上世紀后期，研究者曾論述剖宮產一經選擇，便是“終身制”分娩方式[3]。但此后眾多研究證明：在相應條件之下，陰道試產并非難事。PRCD的好處在于能夠有效降低母嬰并發癥發生可能性，但術后住院時間長、并發癥多的問題也是“有目共睹”。曾有報道指出[4]：≥2次的會造成前置胎盤、胎盤植入等異常狀況，同時在大出血后又會出現切除子宮的危險。相比來說，VBAC顯得更加經濟，各種并發癥的發生概率都會被明顯降低。但陰道試產安全性的最重要限制因素在于試產失敗——一旦發生此類事故，多會導致嚴重的子宮破裂（包括完全或不完全）情況。調查報告中[5]，體現出成功陰道試產的女性發生子宮破裂（包括完全或不完全）者占比0.1%；而剖宮產成功者發生上述狀況者占比僅為前者的一半左右，而試產失敗者發生各種形式的子宮破裂者之占比則分別上升至2.1%和2.3%。國外的此方面研究[6]則體現出出現子宮破裂的概率僅為不足1%，然而出現子宮破裂狀況后，多會造成母嬰結局面臨很大程度消極影響的狀況。而其間試產失敗轉剖宮產（前提是未發生子宮破裂）的女性在術后切口感染等一系列并發癥的出現概率方面會體現得更高，也有研究者在研究中獲得了更新的論斷[7]：瘢痕子宮二次妊娠分娩的女性會面臨更大的罹患并發癥可能性——其中VBAC在此數據上體現為2.4%，PRCD者則達到了3.6%之多，剖宮產（前提是陰道試產失?。┰诖朔矫娴臄祿M一步增加到了14.1%。而缺血缺氧性腦?。幍涝嚠a后）之新生兒占比約0.08%，而PRCD在此數據方面則體現為0%（P＜0.05）；除此之外，產傷、新生兒呼吸系統疾病等也有著很大的風險。

2 不同分娩方式的指征

2.1 陰道試產指征

在此方面，主要包括（1）試產孕婦身體狀況良好且先前無子宮破裂經歷。（2）先前只有一次剖宮產史（手術方式為子宮下段橫切口）。有研究結果體現出[8]，剖宮產次數≥2次（不論何種形式切口）都可進行陰道試產。此外，也有有關的研究結論中提到[9]：76.5%的成功VBAC者均為先前僅有過一次剖宮產經歷——其中發生并發癥者僅占比0.19%，子宮破裂者占比高一些，為0.72%；二次剖宮產女性的上述數據則分別為71.1%、0.56%、1.59%；三次剖宮產女性所表現出的VBAC并發癥發生率和前兩者之間的差異則基本不具備統計學意義。（3）下段橫切口方式的前次剖宮產一般不至于發生術中撕裂性損傷。（4）無前次剖宮產指征的此次妊娠，其時間已經距離先前的剖宮產經歷≥2年。（5）B型超聲波檢查（試產前）結果可見子宮瘢痕處厚度＞0.3cm；同時擁有＞9分的Bishop評分，同時無合并癥。（6）胎兒體重（預估）≤4kg，經檢查骨產道正常。（7）產婦對陰道試產持積極態度，同時醫院具備相應條件。相應的臨床調查結果也體現出：若陰道試產失敗妊娠結局往往會受到嚴重影響，故分娩方式的確定應以陰道試產指征作為基礎，從而對并發癥作出有效的預防。

2.2 剖宮產指征

此方面的指征包括五個方面：（1）此次妊娠經歷和先前的剖宮產經歷相距時間＜2年。（2）上次剖宮產子宮下段切口為T形或縱切形式，有愈合欠佳狀況。（3）經相應檢查提示剖宮產術式指征明顯。（4）先前有＞1次的剖宮產分娩次數同時存在涉及重要器官的嚴重合并癥。（5）無陰道試產意向。

3 陰道試產的影響因素

此方面主要包括：（1）陰道分娩史情況：為數不少的研究體現出[10]，陰道分娩史和試產成功率之間有著頗為密切的聯系。有研究者設置的評分模型中不難看出：有陰道分娩史的女性和無者相比，剖宮產試產所表現出的成功率超出9倍之多。急診剖宮產（一般都來自試產失?。┑呐曰径紱]有過陰道分娩經歷[11]。（2）分娩時年齡：此方面的研究結果有著很大程度上的差異。一些規模不大的研究活動中體現出：孕婦年齡并沒有太大程度上關聯于瘢痕子宮二次妊娠分娩；但一些大樣本調查所獲得的結果卻體現出：40周歲以下的女性在試產成功率方面高于40周歲以上者。很多研究結果表明[12]：試產失敗率和試產的孕婦年齡之間有明顯的正相關關系，但也有還有調查結果提出了截然相反的論證。（3）身高體重：曾有研究者采取因素回歸分析模型進行研究，提出[13]：孕婦身高和陰道試產失敗率有一定程度上的負相關關系；另有研究結果可見[14]：孕婦體重指數和其陰道試產成功率有一定程度上的負相關關系。（4）B型超聲波檢查：B超檢查（主要采取縱橫切掃方式進行檢查），可見陰道試產成功率在很多時候和瘢痕位置上肌壁一致、均勻的程度成正相關關系。（5）新生兒體重及孕周：曾有研究所獲結果體現出[15]，上述兩種情況在很多時候和陰道試產成功率之前存在明顯的負相關關系。（6）宮頸條件：有研究者在作品中提到[16]：陰道試產成功率在很多時候會因為宮頸條件而發生變化。即宮頸管所表現出的消退程度和宮口擴張程度分別超過25%和4 cm之際，陰道試產成功率相對更高——即二者之間存在正相關關系，同時還有人[17]對宮頸展平情況和陰道試產成功率之間做出比較，可見其和宮頸展平情況成正相關關系。（7）縮宮素應用情況：引產過程中瘢痕子宮孕婦多會因為應用縮宮素才發生子宮破裂狀況——大樣本研究所獲的結果中吧不難看出[18]，在引產孕婦的宮口擴張程度不及2 cm之際，其相比于自然發動者，瘢痕子宮引產孕婦在縮宮素之后會有更高的子宮破裂發生率；在宮口擴張程度超過4cm之際，兩者的差異并不具備可比性。

4 展 望

在瘢痕子宮二次妊娠分娩方式這一領域上，各種研究者作出的研究為數眾多且研究成果不少，近期新的進展更是層出不窮。先前的研究者所獲之結果中多認為在引產過程中應慎用，縮宮素；然而目前的研究卻又進一步提出縮宮素引產的做法若是滿足有關條件也同樣可行。曾有研究作品提出[19]，若是發生試產中各種形式的子宮破裂征象，只要是在發現異常之后的0.5h時間范圍內及時作出相應的處理，便不至于對預后造成太過嚴重的影響。在其他國家和地區，早在上世紀后期便曾有過預測VBAC風險方面的研究，但其間提出的公式中之參數則由于研究各方面存在的不同之處而大相徑庭，同時由于中國大陸情況和國外不盡相同，故而此類公式一般都不適用。同時因為目前瘢痕子宮牢固性方面尚無真正準確的判定辦法，在分娩方式的選擇這一方面，瘢痕子宮女性本身也有很大程度上的盲目性，此外，其間合并的并發癥類型也為數不少，這就要求廣大醫護人員必須采取具備科學性的方式來準確判斷子宮瘢痕愈合情況。在日后，產科技術必然不是如今可以相比，同時結合B超進行產前診斷，準確評估子宮瘢痕的具體狀況，有望進一步提高陰道試產的安全性及成功率。