宮腔粘連的治療進展

馮 琴，艾 瑛*

（云南省第一人民醫院（昆明理工大學附屬醫院）婦產科，云南 昆明 650032）

宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)是由于感染、人流術等宮腔操作導致子宮內膜損傷，內膜纖維化，子宮壁相互粘連，宮腔容積縮小的一種病理狀態。隨著年輕女性人流、藥流等宮腔操作增多，以及宮腔鏡手術的普及，宮腔粘連患病率有上升的趨勢[1-2]，已成為婦科常見病之一。

宮腔粘連的治療包括手術治療、促進子宮內膜再生治療、預防再次粘連發生、術后隨訪及指導受孕。迄今為止，尚無治療宮腔粘連的理想方案，輕、中度患者通過以上治療可達一定療效，但重度粘連復發率可高達60%[2-5]。

1 IUA的手術治療

宮腔鏡下宮腔粘連分離術（Transcervical resection of adhesions，TCRA）目前已成為宮腔粘連最主要的治療方法，避免了既往治療性刮宮的盲目性和不徹底。TCRA手術方式主要有機械性宮腔鏡手術和能源性宮腔鏡手術。機械性手術是在宮腔鏡直視下用分離剪鈍性或銳性分離粘連，對子宮內膜損傷較小或者基本無損傷，減少創面滲出，不易形成瘢痕組織，有利于后期子宮內膜的生長，其缺點是止血困難，主要適用于輕度粘連。能源性手術是在宮腔鏡直視下用能源系統如單極電極、雙極電極、激光分離宮腔粘連，止血效果好、手術時間短，對中、重度粘連分離效果較好，但其能源或熱量對周圍正常子宮內膜組織有一定的損傷性，較易形成瘢痕[1,5]。且重度宮腔粘連術后再次粘連的可能性較大，需在術后聯合藥物如雌激素或宮腔放置球囊、宮腔注入防粘連液或膠防止再次粘連形成。另外，加強術前術后護理，嚴防術后并發癥的發生，是宮腔粘連手術成功的重要保障。

2 促進子宮內膜再生治療

2.1 雌激素治療

藥物促進子宮內膜再生是防治宮腔粘連復發的主要方法。一般TCRA術后都推薦使用大劑量的雌激素以促進子宮內膜修復，以達到防止粘連復發的作用[6-8]，但對理想的雌激素劑量或療程尚無統一意見。雌激素也可作為IUA術前預處理，可促使子宮內膜增生、粘連帶軟化，利于手術操作及減少術后再次粘連的發生。在其他的宮腔操作，如人流術后運用雌激素（戊酸雌二醇）與醋酸甲羥孕酮聯合治療，可促進患者子宮內膜修復,改善患者的子宮環境，能有效預防宮腔粘連的發生，具有一定的臨床使用價值[9-10]。

2.2 干細胞移植

近年來，國內外學者相繼用不同的研究方法證實了子宮內膜基底層可能存在子宮內膜干細胞，提出IUA與子宮內膜干細胞損傷和缺失有關，認為子宮內膜的再生修復源自內膜中的干細胞，子宮內膜創傷和感染時內膜基底層損傷可能使此處的子宮內膜干細胞數量減少甚至缺失、功能受損，使子宮內膜再生修復與增生困難，導致內膜瘢痕性修復，最終引起IUA[11-14]。利用干細胞修復受損的子宮內膜、恢復其正常組織結構與功能成為了治療宮腔粘連的新思路，此法將從根本上為治療IUA帶來新的希望[15,16]。但由于當前人骨髓干細胞來源有限，且存在病毒感染率較高、細胞增殖分化潛能隨年齡的增大而下降，且穿刺取材是一個侵襲性、有創傷、易污染的操作，從而限制其廣泛應用于臨床。

3 預防粘連材料的使用

3.1 羊膜

羊膜制品可通過機械屏障作用和多種生物活性作用達到預防粘連復發的目的。羊膜制品可表達多種生長因子，抑制宮腔局部的炎癥反應，抑制子宮內膜纖維化，促使新生血管形成。其應用于重度宮腔粘連手術后的創面，能適當改善月經量，降低術后粘連復發率[17-19]。但單純移植羊膜也難以使創面完全恢復，而且存在交叉感染的風險。

3.2 透明質酸鈉

透明質酸鈉除物理屏障作用外，還有止血、抑菌、抗炎、促進創面愈合、調節滲透壓、潤滑等作用，用于IUA術后宮腔創面可以預防和減少手術后粘連復發，值得推廣[20-21]。有研究發現，在使用透明質酸鈉后聯合使用大量雌激素和小劑量阿司匹林可明顯改善子宮的血液循環、子宮內膜形態，有助于子宮內膜的生長，可增加子宮內膜厚度，提高妊娠率[22-23]。但透明質酸鈉凝膠具有流動性，體內降解吸收快，不能在粘連形成的關鍵過程中防止粘連發生。

3.3 其他屏障方法

宮內放置節育器、囊導尿管、透明質酸鈉膜貼置于宮腔內等都有防止宮腔粘連復發的作用。Salma等[24]認為宮內節育器聯合透明質酸鈉、雌激素、球囊導管和羊膜腔移植，可獲得最有效的預防效果。

4 術后隨訪及指導受孕

IUA的患者在術后應定期行宮腔鏡復查以便了解宮腔恢復情況，同時還可及時發現新發粘連帶并盡早分離。直接用宮腔鏡微型剪鈍性或銳性分離粘連，避免或減少能量器械對內膜的熱輻射損害，同時也能降低重復行宮腔鏡手術的概率，有效的改善了IUA的預后[25]。Ludwin等[26]認為三維超聲可以很好地評估宮腔鏡術后子宮腔形態、宮腔粘連等狀況，并且能給出是否需要再次宮腔鏡治療的建議，這也為術后復查提供了一項新的檢查方法。IUA患者術后妊娠率隨時間的延長而降低，大部分患者于術后半年內到1年內妊娠幾率較大，患者應于治療后積極爭取盡早妊娠。鑒于IUA多發生于人工流產及多次宮腔操作之后，且目前IUA特別是重度IUA的治療方法有限，因此做好避孕措施，減少人工流產，減少宮腔操作可以顯著減少IUA的發病率?？傊?，臨床上應以預防為主，治療為輔，從根本上指導患者防止IUA的發生。