妊娠期糖尿病患者健康教育模式研究進展

錢金平，吳 丹*

（安徽醫科大學第二附屬醫院 健康促進與教育辦公室，安徽 合肥 230601）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指在懷孕期間發現或確診的糖尿病，是產科常見的高危妊娠疾病[1]。隨著人們生活方式的改變、我國“全面二胎”政策的開放及實施，孕期血糖及糖耐量篩查的普及[2]，以及國際糖尿病與妊娠研究組(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)公布的新診斷標準將診斷閾值降低，GDM孕婦數量勢必增加[3]。據2014年的一項研究顯示，我國GDM患病率高達18.9%[4]。GDM可能對孕婦和胎兒造成非常嚴重的近期和長期危害。有文獻[5-6]報道，除疾病的治療外，對GDM患者進行知識和合理生活方式等方面的健康教育是公認的改善病情的有效方式和重要措施?，F對GDM患者健康教育模式現狀及研究進展做一綜述，旨在為今后探索更好的GDM患者健康教育模式提供參考依據。

1 對妊娠期糖尿病患者實施健康教育的必要性

有文獻報道，GDM孕婦缺乏疾病相關知識和自我管理能力[7-8]；由于沒有收到關于GDM適當的、全面的健康信息，大多數患者治療依從性較差[9]；大多數患者不了解疾病的危害，患者風險意識較差[10]。相反，患者因飲食、運動等不恰當的生活方式和缺乏相關健康知識也會使疾病風險大大增加。國外的一篇Meta分析結果顯示，懷孕期間的生活方式改變可以使GDM的風險降低18%[11]。所以，對GDM患者實施健康教育干預措施，以提高患者風險意識、改善妊娠結局已經被明確需要。

2 妊娠期糖尿病患者健康教育模式

2.1 以患者為主體的健康教育模式

2.1.1 臨床護理路徑健康教育模式

臨床護理路徑( clinical nursing pathways,CNP) 是指對患者自入院到出院每個階段按照臨床路徑表制定的一種健康教育模式[12]。在實施過程中，醫護人員將宣教內容細化，以時間為橫軸，以護理手段為縱軸，按照路徑流程對患者進行有計劃的健康教育。黃麗等[13]的研究中，對觀察組的GDM患者采用臨床路徑實施健康宣教，對照組采用傳統健康宣教方式，結果顯示觀察組在飲食、運動、藥物使用、血糖監測以及低血糖癥狀處理等方面的掌握效果顯著優于對照組?？琢钛嗟萚14]的研究中指出，CNP健康教育可縮短GDM孕婦住院時間，減少護理工作量。CNP教育模式可以指導護士有計劃地為患者開展健康教育工作；同時，也能使患者清楚自己的護理目標，促使其積極參與疾病管理。該模式的優勢在于健康教育目標明確化、程序化，體現了宣教工作的計劃性、目的性[13-14]。

2.1.2 全程健康教育模式

全程健康教育模式是一種貫穿于患者整個治療階段的較為高效的護理手段，這種教育模式融入了延續護理的理念，強調對病人進行“門診-住院-出院后”連貫的教育[15-16]。方柳華等[16]的研究指出，全程健康教育可增加GDM孕婦對疾病的了解、促進血糖優化。方春燕等[17]的研究中指出全程健康教育不但可提高患者在院期間治療效果，而且可加強患者出院后遵醫行為和治療依從性。全程健康教育模式的優點主要是對出院患者進行跟蹤隨訪，相對于以往傳統單一的健康教育模式而言，這種入院、住院、院外隨訪一體化的健康教育形式更具延續性和持久性[16]。但是患者院外教育僅僅局限于醫院護士隨訪是不夠的，需要更多的社區護理人員參與其中。

2.1.3 聯動式健康教育模式

聯動式健康教育是一種醫-患-社區-家庭共同參與的健康教育模式[18]。從某種意義上來說，聯動式健康教育模式是對全程健康教育模式的一種補充，彌補了全程健康教育模式中對患者院外教育的不足。夏風華等[19]的研究中，與對照組相比，接受聯動式健康教育的干預組其血糖達標情況、疾病認知水平和妊娠結局明顯具有優勢。李亞冬等[20]也指出，醫院—社區綜合血糖管理在GDM患者中具有良好的應用效果。聯動式健康教育強調醫院與社區之間的緊密合作，通過建立社區健康記錄，為醫院、社區及患者搭建交流平臺，使患者在出院后仍可獲得延續、全面的健康指導。該模式為GDM患者的延續護理提供了保障，但是需要醫院與社區服務醫療機構之間具備一定的協調合作關系。

2.1.4 參與式健康教育模式

參與式健康教育（Participatory Health Education,PHE）是讓受教育對象通過“參與—賦權—自我發展”的實現過程來達到提高健康知識和促進健康行為目的的一種模式[21]。任春吾等[22]對GDM孕產婦實施PHE，教育者首先對觀察組孕婦的健康狀況和疾病相關知識進行了評估，教育者、孕婦及其家屬共同分析和討論了存在的問題，并共同制定健康教育措施，結果發現觀察組患者具有良好的健康行為，觀察組母乳喂養率為73.33%，明顯高于對照組的51.67%；觀察組孕婦并發癥發生率為16.67%，明顯低于對照組的43.33%。陸巧蔥等[23]的研究結果也指出PHE在GDM患者應用中的效果。PHE是一種“自下而上”的教育模式，該模式體現了“發現問題、應對問題、解決問題”的思維方式，具有針對性強、形式多樣化的特點[22-23]。

2.1.5 以問題為基礎的健康教育模式

以問題為基礎(Problem Based Learning,PBL)的教育模式是一種以學習者為中心，以教育者為協助的啟發式教學模式[24]。朱瑞丹[25]的研究中對108例觀察組的GDM孕婦給與PBL式健康教育干預，主要是基于患者問題制定PBL式健康教育方案，結果顯示觀察組和對照組患者的治療依從率分別為90.74%和80.43%，且觀察組的FBG和2hPBG水平更加理想，這與孫珊珊等[26]的研究結果一致。PBL教育模式打破了傳統的填鴨式教育方法，在該模式的健康教育中，醫護人員只是起到“協助和引導”的作用。該模式以患者的問題為導向，以問題的解決作為教育的目標，讓患者能更有效地掌握實際問題解決能力，發揮健康教育的效能[27]。

2.2 根據指導理論不同的健康教育模式

2.2.1 基于知信行理論的健康教育模式

知信行(Knowledge Attitude Practice,KAP)理論是改變人類健康相關行為的重要理論之一。該理論模式認為知識是個體執行健康行為的前提，信念和態度是行為變化的重要動機，三者具有連續漸進的關系[28]。王軍霞[29]的研究中應用該理論給與干預組GDM孕婦營養健康教育，結果顯示干預組營養健康知識掌握程度評分和健康教育指導總依從率分別為（92.5±2.6）分和97.4%，明顯高于對照組的（75.6±2.9）分和75.6%。顏秀英等[30]的研究中也指出，知信行護理干預可提高GDM患者的自我管理能力，緩解患者焦慮癥狀，有效改善患者的妊娠結局。該模式要求患者掌握一定的疾病相關知識，重視患者對所掌握知識的積極思考，擁有積極的態度去促進健康行為的改變。

2.2.2 基于健康信念理論的健康教育模式

健康信念模型(health belief model,HBM)是指應用社會心理學方法來解釋健康相關行為，強調信念是人們采取健康行為的基礎和動因[31]。該模型由5個模塊組成：感知疾病易感性、感知疾病嚴重性、感知益處、感知行為障礙和自我效能感。國外學者Tawfik[32]進行的RCT試驗中，干預組的103名GDM患者接受了基于HBM的健康教育，結果顯示干預組患者的知識、信念、自我報告的行為做法和產后體重與對照組相比得到明顯改善。國內學者李雪[33]的研究也指出，采用基于HBM的護理干預組GDM患者對疾病相關知識掌握、血糖控制和焦慮等情況明顯優于一般護理指導組。HBM強調以改善患者健康信念為目標，讓受教育者意識到造成疾病不良結局的易感因素，通過激發內在動力，建立實施健康行為的信心，使受教育對象主動采取健康的行為。但該模式要求患者了解疾病可能帶來的風險，這可能會加重患者的心理壓力。因此，在實際應用中，要根據患者接受能力而定。

2.2.3 基于保護動機理論的健康教育模式

保護動機理論(Protection Motivation Theory,PMT)是Rogers等于1975年基于健康信念理論發展而來的，是行為改變的主要理論[34]。該理論模式認為可以通過對個體的威脅評估（嚴重性、易感性、內部回報、外部回報）和應對評估（反應效能、自我效能、反應代價）來深入分析行為轉變的內在機制和過程。杜玉[35]的研究中，對干預組44名GDM患者實施了基于PMT設計的健康教育計劃，內容包括強化嚴重性和易感性、削弱內部回報和外部回報、改善反應和自我效能及降低反應代價等，結果表明干預組孕婦的自我照顧能力和血糖控制水平明顯優于對照組。陳潔等[36]通過研究發現應用PMT的護理干預可改善GDM患者的自護能力、妊娠及新生兒結局。

2.2.4 基于Orem自護理論的健康教育模式

Orem自護理論的核心是自理缺陷理論，包括完全補償式、部分補償式和支持性-教育式護理系統[37]。該理論強調以自我照顧為核心,其主張讓患者學會自我護理、提高自護能力。羅選紅[38]等對試驗組32名GDM患者給與Orem自理模式護理，具體表現在對7例接受胰島素治療的患者給予部分補償系統，對飲食、運動治療的患者給予支持-教育系統，干預后患者的血糖水平、妊娠結局和新生兒結局與對照組相比均具有顯著性差異。王河琴等[39]的研究指出，Orem自我護理模式健康教育對改善GDM患者糖尿病相關知識、血糖控制情況和減少產科并發癥具有重要意義。該模式強調需要護士評估患者的自我護理知識、動機和技能，并確定她們的自我護理需求，根據患者的能力和局限性選擇恰當的護理系統。

2.3 根據輔助人群不同的健康教育模式

2.3.1 同伴教育支持的健康教育模式

同伴教育指面臨相同健康問題的人通過交流在共同分享健康相關信息、觀念或行為技能，以促進健康教育目標的實現[40]。在臨床實際工作中，醫護人員由于工作時間及精力的有限，同伴在健康教育中的作用已被廣泛關注。王佳等[41]的報告中，對干預組首先選拔并對同伴教育者進行培訓，然后由同伴教育者對組內成員進行GDM的飲食控制、運動方案、血糖監測及心理護理等方面的健康教育。結果顯示，干預組的自我效能和血糖控制水平明顯優于接受傳統健康教育的對照組,這與唐曉梅等[42]的研究結果一致。另外，鄒紅等[43]也指出，同伴教育可以改善GDM孕婦的自我護理行為。該模式中宣教者和受教育者之間具有共性或相似性，更易于溝通和交流，具有經濟性、文化適宜性及易接受性等優勢。但是如何發揮已接受培訓的同伴教育者在患者疾病管理中的長久作用仍值得進一步探索。

2.3.2 鼓勵家屬參與的健康教育模式

家屬參與是指對患者及家屬共同進行健康指導，強調調動家庭成員的有效力量，充分利用家庭資源，該模式將健康教育延伸到照顧者[44-45]。林曉曉等[44]的研究中對實驗組64例GDM孕婦進行了為期8周以家庭為中心的健康教育，對患者和家屬分別進行治療方法、飲食、運動及血糖儀和胰島素使用等方面的教育培訓，并加強對家庭成員在健康教育中如何與患者共同實現健康教育目標方面的培訓，結果顯示實驗組患者血糖控制水平和自我效能明顯優于對照組。另外，胡桂風等[45]的研究中對GDM患者應用MUST健康教育模式:產科醫生為總管理者(Manager,M)、家屬為督促者(Urger,U)、孕婦為自我管理者(Self-manager,S)、糖尿病?？谱o士為教育者(Teacher,T)。結果顯示觀察組患者的疾病相關知識、血糖情況、妊娠并發癥均優于對照組。在GDM患者的健康教育中鼓勵家屬的參與，一方面可以使患者獲得足夠的家庭支持，促進健康生活方式的養成，利于健康教育的開展；另一方面，由家庭成員對患者進行教育、指導，并起到監督的作用，可以使患者更加積極主動的配合治療和管理疾病。

2.4 根據大眾傳媒方式不同的健康教育模式

2.4.1 以看圖對話工具作為傳媒方式的健康教育模式

糖尿病看圖對話工具(Diabetes Conversation Map Tool,DCMT)由國際糖尿病聯盟(Internation Diabetes Federation,IDF)于2005年首次推出，包括“與DM同在”、“什么是DM”、“健康飲食與運動”以及“與胰島素合作”4張圖；2007年美國糖尿病學會(Americation Diabetes Association,ADA)在此基礎上將DCMT發展到5張圖，其中第5幅圖是專門為糖尿病孕婦設計的[46]。周丹等[47]的報告中，利用DCMT對實驗組47例GDM患者進行授權教育，結果發現患者的授權能力、血糖情況及產后母兒情況監測指標均優于對照組?？酌鬧48]、紀雪梅[49]等的研究中也說明了DCMT在GDM患者中的應用效果。DCMT生動形象地將糖尿病相關知識和圖畫聯系在一起，教育過程中以小組討論互動的方式鼓勵患者表達、思考，患者可以很容易地了解疾病的不同方面，并將其與個人實際情況緊密結合，使患者更好地參與到糖尿病自我管理中[46]。但是該工具的內容有限，需要教育者針對患者具體情況豐富其內容，并且其實施效果與教育者對圖畫的理解和表達有重大關系，教育者應具備一定的溝通和理解能力，教育者作為促進者需要接受相關方面的培訓。

2.4.2 以遠程醫療作為傳媒方式的健康教育模式

隨著互聯網信息技術的快速發展，利用網絡服務的遠程醫療技術被應用于GDM患者健康教育中。有研究者[50]使用手機微信平臺管理系統為GDM患者提供營養健康指導，患者通過微信平臺獲得產科醫生和合格營養師提供的GDM信息和個性化的飲食建議，并持續獲取與飲食健康教育有關的文章，結果發現基于智能手機的微信平臺遠程醫療系統可以很好地控制GDM患者血糖、改善GDM患者的圍產期結局。Johnson等[51]通過發送短信的形式對GDM患者實施血糖目標、健康飲食、堅持服藥和身體活動等方面的健康教育，結果顯示GDM患者認為這種每日短信的健康教育方式是可以接受和可行的，患者可以更好地管理血糖，滿意度較高。Sayakhot等[52]的研究中，對干預組的GDM患者在集體教育課程干預的基礎上加上基于網絡的教育干預，結果表明提高網絡在線教育干預可明顯改善患者的疾病有關知識。趙正清等[53]應用移動居家APP護理平臺對GDM患者進行教育管理，發現患者自護能力提高、心理狀況和生活質量改善，與對照組相比，有明顯差異?；诰W絡服務的遠程醫療系統健康教育模式可以突破時間和空間上的限制，有助于滿足GDM患者對糖尿病服務日益增長的需求。

3 小結與展望

綜上所述，隨著健康教育工作的開展，國內外研究者針對GDM患者探索出了多樣化的健康教育模式，雖然各種健康教育模式側重點不同，但經過實踐均起到了良好的作用。然而，現有的針對GDM患者的健康教育模式研究仍存在一些不足：①在目前的研究中，大樣本高質量的研究較少；一些研究時間短，樣本量小，健康教育的長期影響還有待進一步確定；②目前大部分研究是針對住院GDM患者，對門診或社區GDM患者的健康教育研究較少；③對GDM患者的健康教育評價標準不一致；對健康教育的成效指標缺乏關于成本效益的評價。在未來的研究中應注意彌補上述研究的不足。同時，應積極探索健康教育的新方向，建立健康教育的新型模式；在患者健康教育需求全面評估的基礎上，采用多種健康教育模式相結合的方式積極開展GDM健康教育工作，為更加有效地控制GDM患者血糖、改善妊娠結局提供新的渠道。