鼓階注射手術治療重度突發性耳聾臨床研究

韓想利，張 文 ，曹亞茹，楊啟梅

陜西省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710068)

突發性耳聾[1]是指72 h內突然發生的、病因不明的感應神經性聽力損失，至少相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dB HL。突發性耳聾的發病率在 5～20/10萬人左右。近年來，隨著生活節奏的加快、社會精神壓力的增加，突發性耳聾的發病率呈逐年上升趨勢。男女之間沒有顯著性差異，任何年齡都有可能發生，且引起聽力障礙的后果較為嚴重，所以越來越引起人們的重視[2-6]。

目前臨床上治療突發性耳聾以綜合治療為主，包括營養神經，改善循環、高壓氧、抗凝、維生素、激素等，其中激素為目前公認的治療突發性耳聾有效的藥物[7-9]。近年來，許多研究者對于激素不同給藥途徑的臨床療效的觀察認為，鼓膜注射激素可以取得較好的臨床療效[10-13]，但該方法也具有自身的弊端，如：注入鼓室的藥物可通過咽鼓管流走，鼓膜遺留穿孔，耳痛、眩暈等。本研究試圖通過尋找一種新的、更為有效的治療突發性耳聾的方法，選擇經開始全身系統用藥無效的重度突發性耳聾患者，通過在顯微手術直視下經圓窗膜向鼓階注射地塞米松行挽救性治療，對其安全性和有效性進行探討。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年1月至2017年6月就診于我科診斷為重度突發性耳聾經過常規治療無效的患者100例(100耳)。納入標準：①年齡20～70周歲；②經聽力學和影像學等檢查符合2005年中華耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的突發性耳聾診斷標準，治療前純音測聽 PTA(500、1000、 2000、 4000Hz)平均≥70dB HL，單耳發病時間在1周以內，接受常規加鼓室注射激素治療10 d無效；雙耳同時發病時間在2周以內，常規治療5 d無效的患者；③經本院倫理委員會批準，患者知情同意。排除標準：①發病前有放化療病史或慶大霉素等耳毒性藥物使用史；②患耳既往有中耳炎病史或中耳手術史；③有遺傳性聾家族史、梅尼埃病等影響聽力疾病史；④聽神經瘤、蝸后病變或其他明確病因引起的感音神經性聾；⑤藥物控制效果不佳的糖尿病、高血壓、活動性結核病、胃潰瘍、懷孕期婦女、骨質疏松癥等其他糖皮質激素禁忌患者。按照單純隨機方法將100例研究對象分為兩組，實驗組(鼓階注射地塞米松注射液)共50例，其中男 28例(56%)，女 22例(44%)；年齡(52.2±5.37)歲；其中左耳 21例(42%)， 右耳29例(58%)，病程(16.0±2.86)d,伴眩暈癥狀者21例(42%)，治療前患耳平均聽力為(80.85±4.98)dB；對照組(口服潑尼松片)共50例，其中男 26例(52%)，女 24例(48%)；年齡(50.2±8.82)歲；其中左耳19 例(38%)， 右耳 31例(62%)，病程(16.75±186)d，伴眩暈癥狀者23例(46%)，治療前平均言語頻率聽閾為(79.55±6.16)dB。兩組患者年齡、性別、病程結果等一般資料比較差異無統計學意義( P >0.05) ，具有可比性。

2 研究方法

2.1 ?？茩z查:所有納入患者治療前需進行純音聽力閾測試、聲導抗測試、聽性腦干反應 、耳聲發射、顳骨CT、內聽道MRI等檢查。

2.2 治療方法:常規治療結束后實驗組立即行鼓階注射地塞米松注射液，注射前簽訂手術知情同意書。行全麻患耳常規消毒后在顯微鏡下先逐步磨除部分氣房，打開面隱窩，再在耳內鏡直視下向鼓階注射地塞米松50μl(雙耳重度聾患者常規治療 5 d無效即選擇聽力更差一側耳行手術內耳給藥方案)即可，術后觀察1 d出院。對照組給予口服潑尼松片，劑量1 mg /( kg·d) ，每日最大計量不超過60 mg，清晨頓服，連續服用5 d后停藥。兩組患者入院后囑其注意休息，同時給予其營養神經、改善循環，高壓氧及針灸等治療。

2.3 觀察指標：根據突發性耳聾的診斷和治療指南(2005年濟南)[7]，突發性耳聾的療效分為痊愈：患耳聽力恢復至正常，或達到健耳水平；顯效：患耳聽力提高>30 dB；有效：患耳聽力提高15～30 dB；無效：患耳聽力提高<15 dB；有效率 = [( 治愈 + 顯效 + 有效) /總例數]×100% 。

2.4 隨訪及評估：開始治療前后及挽救性治療結束后4周，隨訪復查純音聽閾測試。

結 果

1 聽力情況 所有患者于術后4周均按時來院復診純音聽閾測試。實驗組純音聽閾測試平均言語聽閾為(63.65±11.22)dB，比對照組的(70.7±8.51)dB 明顯改善(t=-2.23,P=0.031) 。在聽力提高方面，實驗組較治療前平均提高了(16.4±8.8)dB，與對照組的(8.85±6.08)dB相比差異有統計學意義 (t=3.16，P=0.003) ?？傊?，經過兩種不同的治療方法后，實驗組的聽力恢復情況要優于對照組。

2 兩組有效率比較 實驗組治療顯效有2例，有效有11例，無效37例，有效率為26%，而對照組治療有效4例，無效46例，有效率為8%；兩組有效率差異具有統計學意義(χ2=6.168，P< 0.05) 。

討 論

突發性耳聾是耳鼻咽喉頭頸外科較為常見的一種疾病，目前其發病機制及病因尚不明確，現較多的認為其發生和內耳循環障礙、病毒感染和免疫抑制等有關。糖皮質激素具有抗炎、消除耳蝸水腫及免疫抑制等作用，其通過不同的給藥途徑(口服、靜滴、鼓室注射等)對治療突發性耳聾的療效已經得到很多臨床醫師的認可[14-17]。到目前為止，很少有相關研究者對突發性耳聾患者的治療進行分型討論，不同類型的突發性耳聾的治療效果也有很大的不同。根據2013年我國突發性耳聾分型治療多中心臨床研究結果：與平坦型和低中頻下降型的突發性耳聾患者相比較，高頻下降型和全聾型突發性耳聾患者的治療效果相對較差[18]，所以我們試圖通過以重度突發性耳聾患者為研究對象，來尋找一種新的、更為有效的治療突發性耳聾的挽救性方法。

雖然目前已經有相關文獻報道[10-13]，鼓室、耳后注射激素和全身系統用藥治療突發性耳聾都可取得較好的臨床療效，但重度突發性聾治療的有效率仍然不高，我們認為這和藥物不能有效透過圓窗膜有關。蝸窗龕和蝸窗膜解剖和功能的異常均可影響藥物進入內耳發揮作用[19-20]。通過我們的研究證明，耳內鏡直視下經面隱窩入路從經圓窗膜向鼓階注射地塞米松的方法具有用時較短，費用較低，而且可以確保內耳獲得有效的藥物濃度，使患耳聽力得到較好的恢復，同時該方法具有較好的安全性。更重要的是，本研究主要針對常規治療無效的重癥患者，該方法將會對突發性耳聾及感音神經性耳聾的治療產生重要的影響。

但本研究同時也具有不足之處，如手術創傷、術后疼痛、眩暈等不良反應，其次對其他類型的突發性耳聾的挽救性治療是否有效需進一步研究。但我們的研究結果初步認為鼓階注射手術治療重度突發性耳聾具有安全性及有效性，值得臨床應用。