腹膜后一期前路單節段病灶清除植骨內固定術治療老年L4～5椎體結核臨床療效研究

趙 濤，高騰飛，方海林，彭茂軒

陜西省結核病防治院(陜西省第五人民醫院)(西安710100)

脊柱結核是慢性消耗性疾病，占全身骨關節結核的50%，下腰椎椎體結核僅次于胸腰段結核，居全身各部位結核發病率的第四位[1]。由于下腰椎及腰骶部局部解剖關系復雜、生物力學特殊、術野顯露困難等臨床特點，下腰椎體結核手術通常需前后路聯合術式顯露，達到治愈結核病灶的目的[2]。而對于年老體弱患者，前后路聯合手術創傷大、手術時間長、出血量多，術后并發癥多等原因，無法耐受較大的手術創傷。2013年5月至2015年5月我院對年齡大于65歲患有L4～5椎體結核患者采用單純前路結核病灶清除+自體髂骨植骨+鋼板螺釘內固定術治療，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2013年5月至2015年5月確診并收治的18例年齡大于65歲腰4～5椎體(L4～5)結核患者(均行X線、CT及磁共振檢查)作為研究對象。其中男性12例，女性6例；年齡65～89歲，平均年齡(72.51±6.82)歲。病程6～12個月，平均(8.3±2.9)個月。6例患者伴有高血壓或肺結核，其中3例合并空洞型肺結核。8例合并糖尿病病史，高血壓以及不同程度的神經癥狀，2例合并心臟病，腦梗塞。腰4～5椎間隙破壞6例，椎間隙高度降低3.8～11.7 mm，平均(4.62±1.05) mm；L4椎體下緣嚴重破壞者8例，L5及椎間隙及椎體上緣破壞者4例。腰骶部Cobb角變小7.5°～18.3°，平均(12.65°±2.87°)。神經功能按Frankel脊髓損傷分級，其中A級0例，B級2例，C級5例，D級6例，E級5例。所有患者均在術前給予標準四聯抗結核方案(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4～6周，結核全身中毒癥狀減輕，全身營養狀況改善。納入標準：根據病史、癥狀、體征及輔助檢查，確診為L4～5椎體結核者；所有患者年齡≥65歲，均為年老體弱，或合并有基礎疾病，不能耐受前后路聯合手術創傷者；伴有或不伴有脊髓及神經功能障礙(存在下肢麻木，感覺減退，運動功能異常等)；影像學證示L4～5椎體破壞，椎間隙狹窄，椎旁膿腫，死骨形成或竇道形成。排除標準：年齡小于65歲者；病灶累及多個椎體(或骶椎)不能行前路內固定者；有嚴重內科疾病，且不能耐受手術麻醉者；處于肺結核活動期或急性粟粒性肺結核者；對結核藥物耐藥者；失訪者。

2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取右側臥位，經左側入路，行倒“八”字切口，經腹膜外入路(因左側有腹主動脈、髂總動脈、髂外動脈術中可觸及波動，動脈壁厚不易損傷)[3]。鈍性分離腰大肌膿腫，顯露病灶區，由于解剖原因，L5椎體只能顯露椎體的上1/2，前方有髂總動脈、游離出髂外動脈、髂外靜脈，給予保護，防止損傷。行腰大肌膿腫病灶、壞死椎間盤病灶清除。刮除病灶內的死骨、肉芽組織及干酪樣壞死組織，壞死組織及膿液送病理檢查及結核菌培養。根據術前影像學檢查決定是否行椎管減壓。根據骨缺損大小取手術入路同側自體髂骨植骨，植骨后行鋼板、螺釘內固定。L5椎體上緣盡可能少切除，保留部分亞健康骨，有利于內固定放置。沖洗傷口，沖洗干凈后，逐層縫合。3例有對側腰大肌膿腫者給予一期病灶清除，沖洗膿腔，放置引流管。

3 術后處理 術后給予常規霧化吸入，止嗽化痰、止痛、預防感染、靜脈營養支持，繼續按術前標準四聯抗結核藥物等治療，并術后6～8 h常規給予抗凝劑低分子肝素鈣0.4 ml預防靜脈血栓形成；同時合并應用下肢氣壓按摩、機械輔助排痰治療。糾正貧血、低蛋白血癥。定期更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，保持引流管通暢。若24 h引流量≤50 ml，拔除引流管。術后臥床3周。復查腰椎DR、CT及磁共振，觀察椎旁有無結核復發，植骨塊有無滑脫，內固定有無松動，椎管有無壓迫等；若無上述情況。3周后配戴外支具輔助固定，扶助行器下床活動。術后定期復查(按術后1、3、6、9、12、18及24個月復查)。觀察了解術后植骨塊融合情況，內固定是否松動及斷裂現象。結核是否復發，Cobb角是否丟失、神經功能恢復情況。

4 結 果 18例患者手術時間最短110 min，最長190 min，平均時間(150.35±25.81)min。術中出血量400～900 ml，平均(600.32±56.92) ml；術后均病理證實為L4～5椎體結核，術后傷口均一期愈合，術后植骨均達到骨性融合。融合時間4～7個月，平均6個月，隨訪6～36個月，平均24個月。至末次隨訪，Cobb角無明顯丟失。腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經功能均有不同程度恢復，Frankel分級，A級0例，B級0例，C級1例，D級6例，E級11例。無內固定松動及斷裂現象。植骨塊無滑脫、假關節形成；結核無復發。

討 論

脊柱結核為慢性消耗性疾病，常伴有貧血、低蛋白血癥，機體免疫力功能受到抑制，尤其對于年老體弱患者更為嚴重[4]。脊柱結核的早期診斷和規范系統的抗結核治療尤為重要。保守治療可有效治療腰椎結核，免于手術治療，減少對病人機體的損害。而對于雙側膿腫較大、藥物治療脊柱結核療效不佳的年老體弱患者，應選用手術時間短、出血量少、損傷小的手術方式，以縮短病程、降低復發率和再手術率、減輕患者的病痛，達到治愈結核的目的，故選擇前路清除病灶，脊髓減壓，矯正畸形，重建腰椎穩定性[5]。而且術中只需要一個切口，就可以直接到達病變部位，徹底清除結核病變(如椎旁膿腫、死骨、壞死椎間盤、干酪樣物質、肉芽組織以解除馬尾神經受壓)，縮短手術時間、減少出血[6-7]。本組采用前路單節段病灶清除植骨內固定術治療L4～5椎體結核，取得滿意療效。18例患者均獲得骨性融合，Cobb角無明顯丟失，腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經功能有不同程度的恢復，無內固定松動及斷裂現象。植骨塊無滑脫、假關節形成,結核無復發。

前路病灶清除植骨手術適應證為：單節段椎體破壞或多節段破壞，伴或不伴有椎體塌陷和膿腫，侵犯一個或多個椎體導致脊髓受壓。前路內固定對畸形的矯正和穩定性重建較后路固定更牢靠，尤其單節段固定[8]。前路清除病灶，更符合脊柱結核破壞的特征。清除病變區域的壞死結核組織、膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤，保留健康或亞健康組織，恢復局部血運循環，有利于結核藥物滲透，是治愈腰椎結核，減少復發的基礎[9]。有文獻報道，對于腰骶段椎體結核，在腰骶椎前后路聯合手術與一期前路病灶清除植骨內固定手術，在植骨融合，植骨融合時間，后凸畸形矯正Cobb角丟失等指標在統計學上無明顯差異[10]。而且，前后路聯合手術，手術需要兩個切口，術中需要更換體位、手術創傷大、術中出血多、手術時間長。對于年老體弱患者來說，手術更加重對患者機體損傷，手術風險大、住院周期長。因此選擇前路治療年老體弱患者L4～5椎體結核，手術時間短、術中出血量少、手術對機體損傷小、內固定牢靠。是治療年老體弱患者L4-5椎體結核理想手術方式。

前路病灶清除植骨內固定術的優點是：前路病灶清除，植融合及前路內固定可在同一切口內完成手術，術中不需要更換體位，直視下進行病灶清除，椎管減壓，縮短手術時間，減少失血量，同時能達到矯正后凸畸形和穩定脊柱的目的，縮短住院時間。前路病灶清除植骨內固定術的缺點是：①當椎體破壞超過50%時，只能延遲固定節段，否則會導致內固定松動、脫出、植骨塊滑脫、損傷周圍組織，造成脊柱不穩，有出血或神經功能障礙的風險[11]。②近年來，耐藥結核患者增多，內固定置于病灶內，存在潛在感染源，結核未控制或再復發，再次取出內固定較困難[12 ]。③術前不能排除化膿性脊柱炎，內固定置于病灶內，可導致傷口感染經久不愈，甚至擴散。

術中注意事項：①熟悉腰骶段的解剖結構，細心操作；②防止神經血管及輸尿管損傷，尤其是經左側入路方式易損傷髂外靜損傷，給予游離，加以保護，粘連特別嚴重，無法游離時，不可追求徹底清除病灶[13]；③L5椎體骨質盡可能保留，給予清除至亞健康骨質均可，可用刮匙刮除壞死的干酪樣壞死組織及死骨，防止因L5椎體骨質缺損較大無法固定螺釘；④盡可能的單節段固定，跨兩個椎間隙有可能導致脊柱穩定性差，內固定松動、斷裂等后果。

綜上所述，由于解剖結構的特殊性，下腰段結核有著不同于其他節段椎體結核獨特的特性，后路釘棒系統固定、經腹膜后前路病灶清除術的聯合手術方式治療下腰段椎體結核并椎旁膿腫形成有著確切的療效。但是，對于高齡患者，尤其是身體狀況較差，伴隨有較嚴重基礎疾病的年老患者，選用前后路聯合手術治療，不但手術創傷大、手術時間長、術中出血多，而且不利于患者的術后恢復，術后并發癥亦較多。對年老體弱身體體質差的患者選用一期前路手術方式，是一種合理且有利的選擇。但是應該明確，不論采用哪種手術方式，對于脊柱結核的患者，規范、全程、合理的抗結核治療才是脊柱結核最基礎也是最有效的治療方式，才是脊柱結核患者康復的關鍵，也是手術治療成功的保證和前提[11-12]。因此，對于年老體弱患者，應遵循脊柱結核個體化的治療原則，選用單純前路一期病灶清除植骨內固定術,能達到滿意的療效。