“醫療健康高級實踐”碩士項目的能力標準制定

Bettina Flaiz, Claudia Winkelmann, Anke Simon

(1. 斯圖加特巴登符騰堡雙元制應用科學大學，德國 斯圖加特 70174;2.柏林愛麗絲所羅門應用科學大學，德國 柏林 12627)

1 “醫療健康高級實踐碩士”項目設計

醫療健康業已是德國最大的產業之一，其市場潛力還在不斷迅速增長。然而在醫療、護理和老年護理領域，無論是在數量還是質量上，都存在專業人才短缺的現象。與其他工業國家類似，德國正面臨人口變化和醫療技術進步帶來的挑戰。因此，特別是在老年人中，患有慢性疾病和需要長期護理的人數正在不斷增加，這給整個社會帶來了不小的壓力。為了應對這種情況，對醫療健康領域工作崗位的任務進行重新分配以及所有專業人員進行跨專業合作是一項不錯的解決方案。[1]以此為出發點，巴登-符騰堡雙元制應用科學大學(以下簡稱為DHBW)發起了一個聯合研究項目，目的是建設一個醫療健康領域跨專業人才培養的碩士項目。實踐經驗證明，特別是在疾病護理、老年人護理和治療領域，需要對專業人才進行重組、改變崗位分工，因此，這就提出了培養跨專業人才的要求。DHBW在巴登-符騰堡州的很多城市都設點。2014年，DHBW已經在5個城市開設了醫療健康類的本科項目。但是，直到那個時候都還沒有能為這些本科項目的畢業生提供繼續攻讀碩士學位的項目。因此，為了填補這一空白，并擴展DHBW的專業結構，就產生了建設一個醫療健康領域碩士項目的想法。此外，經過對市場供需情況進行了廣泛的現狀分析后，可以確定，市場對這一領域碩士層次的跨專業人才有中長期的需求。

基于此，DHBW開設醫療健康類本科項目所在地的相關教授在一起負責建設這樣一個碩士項目，即展開一個聯合研究項目。巴登-符騰堡州科學、研究和藝術部為該研究項目提供資助，為期4年(2014—2018年)，資助金額約為60萬歐元，同時也提出了建設的碩士項目應是一個在職學習項目的要求。

該碩士項目稱為“醫療健康高級實踐碩士”(Master Advanced Practice in Healthcare，以下簡稱為“APH”)，同時制定了4年項目期內要達到的以下核心目標：(1)構建該碩士項目；(2)制定教學方案；(3)設計框架條件。

2 制定能力標準

2.1 背 景

首先，項目組明確了APH碩士項目所培養的畢業生在教育體系的層次，即把它歸入《德國國家資格框架》(Deutscher Qualifikationsrahmen,DQR)的第7級。 根據《德國國家資格框架》對第7級的描述，達到這一層次意味著“具備在一個學科或一個策略導向的職業活動領域處理新的、復雜的任務和問題，以及自主負責地調控整個過程的能力。提出的任務要求具有經常變化且不可預見的特點”[2]。由此可見，《德國國家資格框架》只對該層級畢業生應具備的能力做了概況性描述，沒有針對具體學科領域(包括醫療健康領域)細化能力要求。因此，建設APH碩士項目，就首先要在《德國國家資格框架》的基礎上，針對所涉及的醫療健康專業領域制定詳細的能力標準。在能力標準里需要對重要的、在相關專業領域被廣泛一致認可的專業素質和能力進行具體、詳細的描述。[3]這里存在一個問題：雖然不同專業領域都對高校在學科建設方面提出很多能力標準的建議，但卻缺乏針對性，特別是就能力標準的具體制定方法和科學性而言，還沒有參考。因此，就項目組的專業建設任務而言，首先是要找到制定能力標準的科學方法，然后系統性地、逐步確定各項能力及其內涵，并做出準確描述。鑒于這一認識，聯合研究項目組制定了以下任務：

(1)明確研究方法與步驟，包括結構(確定框架)；(2)為APH碩士項目制定能力標準。

2.2 理論基礎

項目組先研究了許多現有的、適于專業建設使用的不同能力模型，之后認為CanMEDS模型最為適合參考，因此把它確定為APH碩士項目建設的理論基礎和導向。CanMEDS意為“加拿大醫學教育指導方針”(Canadian Medical Education Directions for Specialists)，它一開始是20世紀90年代初期在加拿大為一個名為“安大略省的未來醫師教育”(Educating Future Physicians for Ontario) 項目開發的模型。當時，加拿大正面臨諸多社會變革，從而也引發了醫學教育的改革。該項目旨在使醫師教育變得更加符合現實需要。CanMEDS模型從醫師在工作中要扮演的7種不同角色入手，揭示了一名從事全科醫療的醫師需要具備的能力。這7重角色分別是：交流者(Communicator)、合作者(Collaborator)、健康促進者(Health Advocate)、管理者(Manager)(后來改為領導者,即Leader)、專業人士(Professional)、學者(Scholar)、專家(Expert)。其中，醫師扮演專家的角色是其工作的核心，也是其同時扮演其他6個角色的交集。這一點可以用已成為 CanMEDS 模型標簽的花朵來體現(見圖1)。[4]

CanMEDS模型旨在對醫師在從事醫療實踐工作中應具備的不同能力進行描述和定義。這一模型開發出來后，非營利性機構加拿大皇家內科和外科醫師協會(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)很快采納了CanMEDS模型，把它運用到醫師的進修培訓中。CanMEDS模型后來在加拿大也很早就被引入到其醫學教育和培訓體系中，[6]2015年推出了CanMEDS第四版。[7]在德語國家中，尤其值得一提的是瑞士，該國自2009年以來在所有本科和碩士層次的醫療健康類專業以CanMEDS模型為導向。[8]在德國，Mahler等人也參考CanMEDS，把該模型用于建設一個跨專業性的醫療健康本科專業。[7]此外，德國烏爾姆大學醫學院以CanMEDS模型為基礎，開發了人類醫學專業的相關課程，在此起了引領作用?，F在，德國醫學領域以能力為導向的學習目標目錄(NKLM)就是以CanMEDS模型為基礎制定的。[9]鑒于該模型在國際醫療健康領域的廣泛傳播，以及在專業領域的高度認可(本文僅列舉了少數)，項目組為APH碩士項目制定能力標準有足夠理由把CanMEDS模型作為理論參考框架。此外，CanMEDS模型本身的開發過程也為項目組如何系統化制定能力標準，以及采用什么樣的方法和步驟提供了很多可以借鑒的地方。例如，在開發CanMEDS模型時進行了文獻綜述、目標群體分析、專家建議和咨詢協調等過程。

圖1 CanMEDS [5]

2.3 系統化制定能力標準及其內容

如上所述，CanMEDS模型為項目組的工作提供許多借鑒之處。但是，盡管如此，在聯合研究項目展開時，項目組還是沒有找到現有的、完全適用的系統化能力標準制定方法和實踐案例。因此，項目組自己研發了一個由以下8個環節組成的體系：

(1)以 CanMEDS 模型為導向。

在為APH碩士項目系統化制定能力標準的過程中，我們首先研究了對CanMEDS模型開發過程的描述，并在其中尋找靈感。具體而言，我們先以CanMEDS的原始模型、瑞士版本[10]和CanMEDS模型在德國醫學界的翻譯版本[11]為引導。保留了CanMEDS原始模型中提到的7個角色。同時，采納了到當時為止只有在瑞士版本才有的四個基本能力，即：醫療健康政策基本知識；職業領域的專業知識和方法能力(Methodenkompetenz)；專業性和責任感；溝通、互動和文檔記錄。另外，CanMEDS德語譯文版中“關鍵能力”(Schlüsselkompetenz)一詞由“核心能力”(Kernkompetenzen)取代。

(2) 文獻綜述。

為了使制定的能力標準有科學依據，我們一方面在項目組展開了跨專業合作，另外一方面，基于對文獻的系統分析，我們就現有的能力描述制作了一份內容一覽表，并羅列了能力要求。在這一環節，特別是展開了元分析、綜述和整理工作。例如，對Sastre-Fullana等人[12]為高級護理實踐(Advanced Nursing Practice)開發的能力框架模型進行了綜述。此外還考慮了德國和國際上行業協會以及專家委員會提出的相關建議和意見。例如：

- 護理專業人才能力框架[13]；

- 醫療健康質量專家委員會的意見[14]；

-關于跨專業間合作的建議[15]；

-加拿大理療師的基本能力標準(2009年)[16]。

另外，我們還分析了針對護理[17]和治療職業(Therapieberufe)[18]的“專業資格框架”，以及其中對能力的描述。這些“專業資格框架”由相關行業協會、高校聯和學科聯盟制定，是《德國國家資格框架》的補充。

(3) 對每一個角色做簡短描述。

基于文獻分析的結果和相關專業知識，我們給每一個角色都做出了一個定義，也就是說，對每一個角色和所應具備的能力都進行了描述(大約為一頁)。下文表1(見本文第三部分實踐示例)是對交流者角色的簡短描述。

(4) 能力鏈的推導。

從對每個角色的描述中提煉出一個能力鏈，并把它作為接下來各個工作環節的落腳點。通過能力鏈的確定，可以把視線從對角色的寬泛描述轉移到角色應具備的核心能力上，并得以在此基礎上制定相應的學習目標。因此，能力鏈在角色描述和核心能力以及學習目標描述之間起銜接作用，但它們只是一個便于我們描述核心能力和相關學習目標的輔助工具，不出現在能力標準中。

(5) PDCA循環(戴明循環)作為結構框架。

在對核心能力和相應的學習目標進行描述前，要先引入一個描述時可以遵循的結構框架。我們在此決定引入戴明循環的結構，這是因為在德國的醫療健康系統，無論是在護理還是治療職業領域，質量管理體系中都廣泛使用戴明循環法(即PDCA循環法，Plan-Do-Check-Act)。例如，文檔記錄系統和醫療健康領域的IT應用程序都以戴明循環為基礎。此外，在國際護理委員會(International Nursing Council)對高級護理實踐(Advanced Nursing Practice)的定義中也明確提到這一循環法。另外，德國高校聯盟在為治療職業領域制定的“專業資格框架”中也以此為導向。[18]

(6) 找出核心能力和學習目標，確定潛在的教學內容。

在挑選和描述核心能力和學習目標時，我們從戴明循環的不同視角出發，針對每個角色做了相應思考，權衡了對核心能力和學習目標提出的不同要求以及不同角色在維度上的差異。戴明循環的運用一方面增強了能力標準的結構性，另一方面在很大程度上避免了核心能力和學習目標的重復描述。核心能力和相應的學習目標采用表格形式，并依據戴明循環的四個階段為結構進行制定(參見本文第三部分實踐示例，見表2)。

(7) 檢驗、修訂并對比各個角色。

在這一環節，我們對每一個角色的能力標準進行了修訂。在此遵循的三個原則是可信度、各個角色之間有明顯區分、有清楚的交集(見圖1)。根據針對7個角色進行的描述，首先對借鑒瑞士版本[9]得出的一般能力稍作了修訂。根據CanMEDS瑞士版本，醫療健康領域的職業人士需要具備四個基本的一般能力：醫療健康政策基本知識；職業領域的專業知識和方法能力(Methodenkompetenz)；專業性和責任感；溝通、互動和文檔記錄。

因為我們參考的是加拿大的模型和經過拓展的瑞士版本，所以必須結合德國醫療健康體系的具體情況和要求來進行對比檢驗，并做適當調整。例如，檢驗內容涉及所使用的專業術語和針對不同角色所做的描述。此外，通過減少解釋性描述和去掉冗余的地方，對原來相對寬泛的角色描述做了精簡處理。同時去掉了在角色描述中的能力鏈。因為如在第四個環節中提到的那樣，這些能力鏈僅在制定能力標準的過程中起幫助我們描述核心能力和相關學習目標的作用。使用它們的目的是在角色描述和核心能力之間搭建橋梁，但它們不出現在能力標準中。

(8) 對能力標準的驗證。

一個由來自醫療健康系統專家組成的專家委員會針對制定出的能力標準召開了論證會，對能力標準進行了審核，特別是檢驗了所確定能力的適合性。最后，專家委員會經審核確認了我們制定的能力標準。與CanMEDS模型原始版本(參上文見圖1)一樣，APH碩士項目能力標準的最終版本也把7個不同角色以花朵的形式展現。醫療健康領域職業人士的4個基本能力(如在瑞士版本的CanMEDS模型中一樣)是基礎，構成了花朵得以生長的“土壤”。(見圖2 )

圖2 DHBW-CanMEDS (作者自己制圖)

3 實踐示例

為了清楚地說明以上各個環節，下面以交流者這個角色為例進行解析(請參見表1)。同時還以基于交流者角色開發的一個教學/學習模塊為例，揭示能力標準對編訂模塊說明手冊(Modulhandbuch)，包括以能力為導向的考試產生的影響。

3.1 交流者角色的簡短描述及核心能力和相關學習目標

根據角色的簡短描述(參見表1)和以表格形式列出的所對應的核心能力和相關學習目標(參見表2)就可以示例性地描述教學/學習內容。進而，在這兩個表格的基礎上便可以設計相關課程/模塊。仍以交流者角色為例，這對(但不僅限于)“健康咨詢與溝通”模塊的設計產生了重大影響。例如，該模塊對一般行動能力(Handlungskompetenz)的描述如下：

表1 對交流者角色的簡短描述

表2 交流者角色的核心能力和相關學習目標

3.2 “健康咨詢與溝通模塊”摘錄

完成該模塊的學習后，學生能夠展開以資源為導向的咨詢和引導，也就是說，可以確定目標群體的需求和要求，系統性地找到存在的障礙和問題，明確現有的資源，并以此為出發點展開咨詢和引導，或者以解決問題為導向展開交流并相應地實施解決方案。學生能夠以交流對象為中心并基于其專業能力，把疾病預防和防治的視角融入到咨詢和引導中。學生能夠整合職業實踐的不同維度，從而根據目標群體的需求在個人和社會層面提供相關信息和(健康)服務。學生能夠通過采用不同的策略來提高目標群體的自我責任感，他們在此會使用健康信息技術(Health Information Technology)。完成該模塊的學習后，學生能夠在自己的職業環境中自我負責任地起引領作用，并能夠在跨專業團隊中與他人合作和/或擔任領導職務。

針對“患者為中心/質量透明度”和“對話交流/健康素養”兩個領域的教學/學習內容可以用以下關鍵詞來描述：

-在不同場景下“患者為中心”的內涵;；

-患者權利、患者信息、患者咨詢；

- 共同決策；

-質量指標和透明度；

-不同目標群體的健康素養；

-對話交流中的群體效應；

-健康信息技術(例如提供線索、使用健康應用程序)；

-與特殊目標群體的溝通(例如癡呆癥患者、癌癥患者和姑息患者等)；

-有文化敏感性意識的交流。

3.3 以能力為導向的考試形式

APH碩士項目中的所有考試都是以能力為導向的。以下介紹眾多形式中常見的三種，即工作成果集、客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)、書面報告或方案設計。

(1) 工作成果集。

工作成果集是指學生自己把在學期中取得的學習成果組合在一起，形成一個工作成果集?？荚嚰礊閷υ摴ぷ鞒晒目己?。這一考試形式可以讓學生跟蹤自己的學習進度和成果。另外，學生要在工作成果集中反思自己的學習過程和學習成果。采用這種考試形式可以使學生在廣泛的背景下，并從個人發展的角度出發進行全面性的學習和思考。學生不僅可以自己評價自己的學習過程和結果，還可以進行調整。此外，工作成果集還可以讓教師全面了解學生的學習情況。

(2) OSCE。

OSCE，即客觀結構化臨床考試形式最初是為醫學考試設置的。在APH碩士項目下，學生必須在120分鐘內完成一系列標準化任務，以此來對學生進行實踐測試。在不同考站，學生要以口頭、書面或實際操作的形式在規定的時間范圍內來完成不同的任務。

(3)書面報告/方案設計。

書面報告或方案設計的形式比如說包括處理一個專業上或職業領域的任務，或者就一個案例從提出方案、設計方案、規劃實施的角度進行分析。

在上述“醫療健康咨詢與溝通”的模塊示例中，學生要撰寫一份理論轉化實踐報告，在其中要對一個交流場景在理論基礎上做出反思。

3.4 巴登符騰堡雙元制應用科學大學(DHBW)的特點

與DHBW的所有碩士課程一樣，APH碩士項目也是由DHBW內部的高級研究中心(CAS)管理。DHBW與其他高校的不同之處在于，它是第一所公立的雙元制大學，即其所有專業都集工學為一體，因此他與綜合大學和普通的應用科學大學有區別。并且這一點對建設和開辦以能力為導向的學習項目(例如APH碩士項目)至關重要。為了確保確實能把實踐融入大學學習，在DHBW，包括DHBW-CAS的每一個學生都有一個雇主為其提供職業實踐機會。這樣的雇主都是學校的雙元制專業合作伙伴，他們和學校有緊密的合作關系。也就是說，在雙元制專業(例如APH碩士項目)下學習的學生，前提是必須先與學校的一個雙元制專業合作伙伴(實踐單位)簽訂了協議。這意味著：學生如果沒有與學校的雙元制專業合作伙伴簽約，便無法在DHBW學習。這一義務是DHBW實施雙元制教學理念的先決條件。因為在相應的教學模式中，學生在大學的理論學習階段和與在雇主(合作伙伴)那里的實踐學習是交替進行的，每個階段都持續數月。因此，學生在其學業過程中就能夠在真正意義上實現學以致用，因為學生一方面可以把理論知識應用到實踐中，另外一方面可以把實踐中的問題通過運用理論知識來解決。換句話說，學生在理論方面的知識和研究直接以實踐為對象，而實踐中也包含了諸多理論研究問題。另外，學校的師資隊伍中，除了專職教授，還有40%來自實務界的人士負責教學。這也有助于實現上述理論結合實踐的教學理念。因此可以得出結論：雙元制教學/學習方案為實現以能力為導向的學習項目提供有利結構，這樣也較容易滿足在碩士層次人才培養上對就業能力(Employability)提出的要求，而這一要求在2009年的《魯汶公報》(Leuven Kommuniqué)中明確被確定為高等教育的一項目標。因此，高校與企業的合作是需要強調的。[19]

4 影響APH碩士項目能力標準制定的有利因素

鑒于項目組的目標是要建設一個跨專業碩士項目，所以，正確的做法也是在項目組就展開跨專業合作。事實證明，這一點特別是對于制定能力標準來說至關重要。因為基于跨專業合作，便可顯明不同的視角和眾多交集，而這些又對確定所需的能力不可或缺。但同時，由于專業多元化，有時會出現不同理解和認識，以及不同的分類方法和專業術語。為此，我們在項目組的工作中同時開發了一個術語詞匯表。

另外，把CanMEDS模型作為理論框架應用到能力標準的制定中是非常有效的，促進了能力標準的成功制定。[20]特別是該模型在國際上的普遍使用性和專業界的高度認可促使項目組在工作開始時就決定把它確定為理論基礎。很多研究證明，CanMEDS模型提出的能力，或者說各種角色在日常實踐中必不可少，至少在醫學領域是這樣。[21]此外，添加戴明循環，把它確定為制定能力標準中的結構性元素也起了積極作用。這一做法極大控制了在關于能力展開的無休止討論中迷失自我的風險。

5 局限性

文章對APH碩士項目能力標準的制定做出了詳細且有充分根據的描述。制定出的能力標準也經過了一個專家委員會的鑒定，因此具有有效性。然而，該項目畢業生所掌握的能力對其今后的職業工作到底有多重要，這還需要通過進一步評估才能得知。

在制定能力標準的過程中，反復使用的“能力”(Kompetenz)一詞是個障礙。盡管做了很多努力來對它從概念上進行歸類，但這種所謂的“集裝箱概念”(Containerbegriff)還是缺乏輪廓和內容的確定性[22]。不過，這一障礙在教育學的各個領域都存在，或者說在高校教學法領域中更普遍。

文章闡述了針對APH碩士項目系統化制定能力標準的過程，并通過實例說明了能力標準對教學設計的影響。在所提到的聯合研究項目中，能力標準的制定僅僅是一個研究部分，項目的最終目標是建設一個學習項目。因此，項目組遵循科學地、以能力為導向進行專業建設的原則。此外，在進行專業建設時，越來越多地要求并建議采用能力標準，[23]我們在此也做出了積極響應。文章描述并論證了在制定能力標準時采用的方法和步驟，相關文獻到目前為止仍然很少見。制定能力標準在高校已經發展成為一種普遍現象，但目前尚不清楚其實際有效性。

另外，在教育領域，就能力和能力發展這個主題而言，可以發現一個“頑固堅守”的普遍趨勢。也就是說，大家總是在圍繞這個主題探討，但卻很少真正思考畢業生在接下來的職業實踐中，是否確實能夠“變現”這些能力。例如，在課堂教學評估中，幾乎不存在以能力為導向的評估工具。 因此，在進行專業建設時，能力導向原則很少能至始至終地被貫徹。展望未來，可能的一個解決方法是引入知識吸收能力(absorptive capacity)方案的理念。這一方案特別涵蓋了學習型組織的能力。比如說，這里包括測量企業對新知識的吸收和處理能力。不管如何，制定能力標準為實現以能力為導向的教學與學習以及培養學生的就業能力可以奠定一個重要基礎。[24]這一點一定要融入到教學設計中去，也就是說融入到從教學到考試形式，到評估，再到向職業實踐過渡的各個環節。