超聲輔助下甲狀腺術前甲狀旁腺正顯影定位初步研究

黃璐 李超 盧漫 楊薇 賈世軍 蔡永聰 孫榮昊 王薇 姜健 周雨秋 稅春燕

美國甲狀腺癌的發病率30年內增長近2倍，自2009年ATA指南更新后甲狀腺癌發病率趨于穩定［1］。甲狀腺癌目前是我國青年女性發病率最高的惡性腫瘤［2］。治療方式以手術為主，而術中甲狀旁腺的識別與保護仍是困擾外科醫生的難題。有研究［3］表明甲狀腺全切除術后發展為暫時性甲狀旁腺功能減退癥（hypopara?thyroidism，HPT）及永久性HPT的發病率分別為20%～30%和1%～7%。因此術前對甲狀旁腺的評估尤為重要。彩超作為甲狀腺手術前甲狀腺結節的重要檢查手段，檢測效能已得到肯定，但對于擬行甲狀腺手術患者正常甲狀旁腺的檢測效能目前國內研究報道結果參差不齊。正常甲狀旁腺在彩超下的回聲檢測情況尚存在爭議［4-5］。另外，在術中對于甲狀旁腺的識別與保護技術上，目前國內主流技術以納米碳的負顯影為主［6］，缺乏精準定位甲狀旁腺的技術。因此，本研究在評估彩超對于甲狀腺手術患者甲狀旁腺檢查效能的同時，對甲狀旁腺正顯影定位技術進行探索，尋找術中精準定位甲狀旁腺的新方法。

1 材料與方法

1.1 對象

1.1.1 彩超的檢測效能 選擇四川省腫瘤醫院擬行甲狀腺手術的患者行彩超下甲狀旁腺檢查。入組條件：1）擬行甲狀腺手術；2）無甲狀旁腺疾病，甲狀旁腺激素、血鈣及血磷水平無明顯異常，彩超未提示甲狀旁腺異常，無甲狀旁腺功能減退、亢進癥狀及體征。若患者術前評估擬行單側甲狀腺切除，檢測單側甲狀旁腺（2個）；擬行甲狀腺全切，檢測患者雙側甲狀旁腺（4個）（排除變異情況）。本研究共納入擬行甲狀腺手術患者50例，其中擬行甲狀腺左葉切除15例，右葉切除15例，擬行全切20例。甲狀旁腺共140枚，其中左側甲狀旁腺70枚，右側甲狀旁腺70枚。

1.1.2 甲狀旁腺定位 在彩超可識別甲狀旁腺的基礎上，選擇部分患者術前行彩超下甲狀旁腺染色定位。納入標準：1）超聲下可初步確定甲狀旁腺；2）術前檢查血常規、凝血功能、肝腎功能、甲狀旁腺功能及各項感染指標均無穿刺禁忌證；3）無藥物過敏史。

本研究通過四川省腫瘤醫院倫理委員會批準，并獲得入組患者的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 彩超檢測效能 由1位副高級及以上職稱彩超科醫生對擬行甲狀腺手術的患者術前進行彩超檢查，觀察擬行手術側的正常甲狀旁腺。選用設備：Philips iU 22超聲儀器，線陣探頭的頻率10 MHz。主要過程：患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前部。以甲狀腺為透聲窗，重點掃查甲狀腺的后方、氣管旁及頸總動脈內側之間，記錄所見甲狀旁腺的數目、大體位置、形態、大小、回聲強度，觀察甲狀旁腺與周圍組織的關系。

1.2.2 甲狀旁腺定位 在彩超引導下染色定位擬行手術側的甲狀旁腺。定位染色步驟：1）患者取平臥位，頭偏向一側，常規予碘伏消毒穿刺部位后鋪巾，2%利多卡因對穿刺部位行局部浸潤性麻醉；2）抽取亞甲藍0.5 mL［7］，同時針尖蘸取少量超聲造影劑幫助在穿刺中明確針尖位置；3）麻醉顯效后，使用吸引活檢針（型號：22G CL型）在超聲引導下經皮進行穿刺，確定針尖進入甲狀旁腺后推注0.1～0.5 mL亞甲藍，推注完畢后稍回抽后出針，避免亞甲藍外漏；4）術中記錄染色的組織是否為甲狀旁腺，必要時術中送冰凍病理檢查（由2位副高級及以上職稱病理科醫生進行病理檢查）或術中運用新型甲狀旁腺激素檢測試劑［8］（parathyroid hormone test，PTH Test）明確是否為甲狀旁腺（PTH Test主要為一種定量測定人血清和血漿中甲狀旁腺素的檢測試紙，需配套使用膠體金免疫層析分析儀，可對極少量甲狀旁腺組織進行定量分析；取材方式主要為組織勻漿法或針吸法，經分析儀分析后得到濃度數值，其測得值若大于63.99 pg/mL則可定性甲狀旁腺）。術后記錄染色定位患者血鈣及PTH情況，以及患者是否有面部、手足麻木等甲狀旁腺功能減退癥狀。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 彩超檢測效能

彩超下甲狀旁腺定位見圖1。共檢測出甲狀旁腺76枚，包括左上甲狀旁腺18枚，左下旁腺23枚，右上旁腺10枚，右下旁腺25枚?？偧谞钆韵贆z出率為54.29%（76/140），上甲狀旁腺的檢出率為40.00%（28/70），其中左上旁腺的檢出率為51.43%（18/35），右上甲狀旁腺為28.57%（10/35）。下甲狀旁腺的檢出率為68.57%（48/70），其中左下甲狀旁腺為65.71%（23/35），右下甲狀旁腺為71.43%（25/35）。見表1。

2.2 正常甲狀旁腺超聲圖像

檢測出的76枚甲狀旁腺在彩超上均表現為中等增強回聲結節（圖2），回聲強度高于鄰近甲狀腺，邊界清楚，回聲均勻，形態多為橢圓形、類圓形等；所檢測出的上甲狀旁腺多位于甲狀腺中份或中上份，下甲狀旁腺多數位于甲狀腺下極旁，檢出的下甲狀旁腺中有2枚位于胸腺內，所有檢出甲狀旁腺均為包膜外型。

2.3 甲狀旁腺定位結果

本研究行術前甲狀旁腺染色定位病例共33 例，術前共染色患側甲狀旁腺50 枚，包括上甲狀旁腺12枚（左上旁腺7 枚，右上旁腺旁腺5 枚），下甲狀旁腺38枚（左下甲狀旁腺17枚，右下甲狀旁腺21枚）。術中共37 枚明顯顯色，總顯色率為74.00%（37/50）；上甲狀旁腺顯色率為58.33%（7/12），下甲狀旁腺顯色率為78.95%（30/38）。顯色的37枚甲狀旁腺中有7枚甲狀旁腺經術中冰凍證實，3枚旁腺經PTH Test檢測證實，測得值分別為434.10、472.00、659.30 pg/mL。所有染色甲狀旁腺均由手術主刀醫生（副高級及以上職稱醫生）辨別為甲狀旁腺（表2，圖3）。

圖1 彩超下甲狀旁腺定位

表1 彩超下甲狀旁腺檢出情況 枚

2.4 術后并發癥及安全性

33例患者中，甲狀腺側葉切除15例，甲狀腺全切18例。其中未行淋巴結清掃4例，單側中央區淋巴結清掃16例，雙側中央區淋巴結清掃11例，中央區淋巴結清掃聯合側頸清2例。33例患者術前血PTH 均值為51.68 pg/mL（本院正常值范圍為14.50～87.10 pg/mL），血鈣均值為2.25 mmol/L（本院正常值范圍為2.10～2.80 mmol/L），24 例患者術后予以預防性補鈣，術后11例患者PTH小于正常值下限，其中定位1枚旁腺4例，定位2枚旁腺6例，定位3枚旁腺1例。共9例患者術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥，其中定位1枚旁腺3例，定位2枚旁腺5例，定位3枚旁腺1例（表3）。

圖2 彩超下甲狀旁腺影像：較甲狀腺組織回聲較高，邊界清楚，大體呈橢圓形或扁橢圓形

表2 彩超下甲狀旁腺定位病例染色情況 枚

圖3 術中染色的甲狀旁腺：黃色箭頭所指均為術中亞甲蘭染色的甲狀旁腺

表3 彩超下甲狀旁腺定位患者的基本情況

表3 彩超下甲狀旁腺定位患者基本情況 （續表3）

3 討論

彩超診斷甲狀腺結節及甲狀旁腺病變的準確性已獲得認可，但對于正常甲狀旁腺超聲影像的回聲檢測情況仍存在爭議。Ha等［4］對擬行甲狀腺手術的患者行正常甲狀旁腺的彩超評估，其報道的檢出率僅8.3%（3/36），但在該項研究中僅依據彩超科醫生與手術醫生對于甲狀旁腺的客觀描述（大小、位置等）而得出符合率，主觀因素較大，并且該項研究認為彩超下的甲狀旁腺多數呈低回聲，與本研究中的高回聲結論相反。有研究［5］提示甲狀旁腺呈稍高回聲，同樣有持兩種觀點的報道［9］。最近一項術前及術中正常甲狀旁腺彩超成像的研究［10］表明正常甲狀旁腺在術中和經皮超聲成像中均具有高回聲。本研究高頻彩超下甲狀旁腺較甲狀腺回聲高，與報道的術中彩超影像一致。

而彩超對于正常甲狀旁腺的檢出效能必須基于彩超影像的正確判斷。如前文所述，Ha等［4］研究中甲狀旁腺的彩超影像可信度有待商榷，因此本研究基于正常甲狀旁腺在彩超影像下呈高回聲的前提下，檢索文獻發現國外鮮見對于正常人或甲狀腺手術患者彩超檢出效能報道。而國內目前對于正常人或擬行甲狀腺手術患者甲狀旁腺的彩超評估報道結果參差不齊。梁星新等［5］研究顯示200例受檢者中甲狀旁腺顯示120例，常規超聲顯示率60.00%（120/200），共顯示233枚甲狀旁腺，其中下甲狀旁腺176枚（75.54%），上甲狀旁腺57枚（24.46%），但此研究顯示率僅為例數的陽性率，未準確報道其上下旁腺的檢出率。目前國內對于擬行甲狀腺手術患者正常甲狀旁腺評估的報道較少，并且與梁星新等［5］研究相似，僅報道有顯示率。本研究的主要研究對象為擬行甲狀腺手術患者，其總甲狀旁腺檢出率為54.297%（76/140），并且下甲狀旁腺的檢出率明顯高于上甲狀旁腺（68.57%vs.40.00%），分析原因可能與以下因素相關：1）上甲狀旁腺主要位于甲狀腺上份或中上份的背側，位置較深，易受甲狀腺擠壓，而下甲狀旁腺雖然解剖變異大，但在彩超上多位于甲狀腺下極旁的區域，受甲狀腺擠壓??；2）本研究納入的患者為擬行甲狀腺手術患者，且觀察側均存在甲狀腺結節，因此若結節過大或其上甲狀旁腺為包膜內型均可能影響上甲狀旁腺的觀察；3）本研究樣本量較少，研究結果可能存在偏倚。另外，彩超科醫生的技術水平也是影響檢出率高低的客觀因素。但本研究的結果顯示，彩超對于甲狀腺結節患者正常甲狀旁腺有較高的檢出率，可以為術前甲狀旁腺的定位提供新的研究思路。

在彩超定位描述方面，本研究中未詳細描述甲狀旁腺的彩超解剖定位以及與甲狀腺的關系，由于彩超檢查過程中體位變動大，且彩超對于解剖定位優勢不顯著，因此此次僅粗略定位，后期研究中可以進一步研究實踐，以細化彩超定位。

目前國內外對于術中甲狀旁腺保護的主要研究熱點為納米碳［6］及新型近紅外熒光技術［11］，其中國內主流技術為運用納米碳負顯影技術以識別甲狀旁腺，但仍需手術醫生肉眼與脂肪組織及未染色的淋巴結區別。而新型近紅外熒光技術作為目前國外近期研究的熱點技術，主要通過Fluobeam 800?系統在術中檢測甲狀旁腺的近紅外自體熒光從而識別甲狀旁腺，其設備要求高，價格昂貴，普及較為困難。本研究系甲狀腺術前精準定位甲狀旁腺，目前國內外鮮見此研究方式的報道。就本研究結果而言，術中甲狀旁腺的染色率達74.00%，并且對于下甲狀旁腺染色定位優勢更大。原因可能與前文所述彩超對于下甲狀旁腺檢出率高相關。如就定位技術而言，下甲狀旁腺解剖定位在彩超影像中位置較上甲狀旁腺更加表淺，因此定位時，穿刺針更易到達，故更易染色。但如何提高上甲狀旁腺的定位技術將會是后期研究的一個探索方向。

在目前定位病例中，27.27%（9/33）出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥。由于初治甲狀腺癌不同的手術方式可能會增加術后甲狀旁腺功能減退癥的風險［12］，因此考慮原因主要與此9 例患者的手術方式（甲狀腺全切及中央區淋巴結清掃）相關。由于本研究未設對照組，且并未統一手術方式，因此無法判斷染色定位是否為危險因素。但就目前本研究結果而言，彩超引導下染色定位技術的優點在于能幫助甲狀腺術中快速、精準識別甲狀旁腺，從而有效保護甲狀旁腺。因本研究為新技術的前期探索，目前仍存在以下問題待解決：1）樣本量較少；2）研究成功率與彩超的檢出率相關，定位技術對于彩超醫生技術水平要求較高。因此在后期研究中，仍需進一步擴大樣本量，設置對照組，甚至進一步簡化研究過程。

綜上所述，彩超可有效識別甲狀腺癌患者的甲狀旁腺，并且彩超引導下甲狀旁腺染色定位技術可在術前精準定位甲狀旁腺，實現術中精準、快速識別，從而幫助外科醫生手術中保護甲狀旁腺。