腔鏡輔助手術與開放手術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的對比*

王宇 李崔偉 史瀟 史榮亮 渠寧 馬奔 徐偉博 王玉龍 朱永學 嵇慶海

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，發病率在全球范圍內呈快速上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的90%，其生物學行為多呈惰性，大部分患者經過傳統的開放性手術（open thyroid surgery，OTS）治療后可以獲得良好的預后，10年生存率達90%以上［1］。然而，傳統的開放性甲狀腺切除術切口長達5～8 cm，切口位置一般位于胸骨切跡上1～2 cm，形成衣物無法遮蓋的頸部瘢痕，可能對患者心理健康造成嚴重影響。隨著甲狀腺癌患者逐漸年輕化以及社會文明的不斷進步，許多患者在治療疾病的同時，對術后疤痕美觀的需求不斷增高。因此，小切口、美容的腔鏡下甲狀腺手術應運而生。目前，甲狀腺腔鏡手術分為完全腔鏡甲狀腺手術和腔鏡輔助下甲狀腺手術（min?imally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）兩類。相比于完全腔鏡手術，MIVAT 不存在頸部解剖死角，且手術操作簡便，分離創面小，切口小，學習曲線短，在臨床上得到應用。MIVAT 手術的安全性與徹底性需有較長隨訪時間的病例對照研究進一步探討。本研究旨在對比MIVAT 與常規OTS 治療cN0期PTC患者淋巴結清掃結果、手術并發癥和術后疾病復發情況的差異，從而評估MIVAT 手術的療效和安全性。同時，傳統MIVAT 手術切口位于胸骨切跡上1～2 cm，但國人頸部瘢痕多數較為明顯。本科常規開放手術切口采用較低的胸骨切跡水平，由于衣物的遮擋，取得較好的美容效果，本研究組嘗試在行MIVAT手術時，同樣取胸骨切跡切口，以進一步減少手術切口對患者美觀的影響，因此胸骨切跡入路的MIVAT 與OTS 患者的術后美容效果，同樣為本研究討論的重點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年12月復旦大學附屬腫瘤醫院行經胸骨切跡入路MIVAT手術的患者（MI?VAT 組），主刀醫師均為具備豐富腔鏡手術基礎的高年資頭頸腫瘤?？漆t生。納入標準：1）初治病例；2）年齡≥18 周歲；3）術前評估為臨床淋巴結陰性；4）術前檢查B超或穿刺提示為甲狀腺癌，并且術后病理診斷為PTC，最大徑＜2 cm，無外侵；5）既往無頸部手術史；6）既往無頸部外放射治療史；7）無其他惡性腫瘤史。排除標準：1）初診遠處轉移；2）隨訪時間＜1年；3）中轉開放手術。

根據1:2的比例，采用隨機數表法隨機抽取本院行開放性甲狀腺癌手術的患者組成OTS組，OTS組主刀醫師均為高年資且經驗豐富的頭頸腫瘤?？漆t生。除是否為開放手術這一因素之外，OTS組其余納入與排除標準與MIVAT組相同。

本研究中患者的手術方式為單側腺葉切除/全甲切除+預防性中央區淋巴結清掃術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據患者意愿行MIVAT或OTS手術，所有患者均在術前簽署手術知情同意書。

MIVAT組：MIVAT組切口設計為正中1.5～3.5 cm長度，頸部切開層次同傳統手術，建立操作空間，對側游離至峽部與對側腺體交界處，期間使用超聲刀緊貼甲狀腺分離凝結切斷甲狀腺中靜脈。使用5 mm 30°腔鏡，緊貼甲狀腺上極逐支分離凝結切斷甲狀腺上動靜脈至甲狀腺上極所有分支。在氣管前側峽部與對側腺葉交界處斷離甲狀腺峽部，沿氣管前向患側游離甲狀腺腺葉至氣管側面，期間在氣管食管溝探查及保護喉返神經。上下極及峽部游離后將患側甲狀腺及峽部拖出切口，在直視下保護下極旁腺、斷離甲狀腺下動脈，繼續探查喉返神經至入喉，完整切除患側腺葉及峽部。術中病理證實為PTC，則同期腔鏡輔助下行同側Ⅵ區淋巴結清掃術。置管引流，縫合切口。

OTS組：取胸骨切跡水平正中6 cm，常規操作，術中病理證實為PTC后行預防性Ⅵ區淋巴結清掃。

1.2.2 數據收集與處理 所有患者的臨床信息均從本院電子病歷數據庫中獲得，包括患者確診時的年齡、性別，手術時間、住院時間、術后并發癥情況、病理診斷信息（病理類型、腫瘤最大徑、單/雙側、單/多灶、有/無腺外侵犯、淋巴結清掃數目、轉移數目以及是否并發橋本氏甲狀腺炎）?；颊咝g后腫瘤復發信息通過本院電子病歷數據庫或電話隨訪獲得?；颊唏：刍謴颓闆r由患者通過改良版溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）所列的評分項目自行評估，并反饋給研究者進行記錄。

通過兩組患者的淋巴結清掃數量、轉移數量和腫瘤復發情況比較MIVAT與OTS的手術療效。通過分析甲狀腺癌術后常見并發癥比較MIVAT和OTS的手術安全性。將隨訪時仍存在聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀定義為永久性喉返神經損傷。由于喉返神經損傷的發生率與甲狀腺手術范圍存在密切關系，將行全甲切除的患者與行單側腺葉切除的患者的術后喉返神經損傷情況分別進行比較。

1.3 統計學分析

數據分析采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料的組間差異采用t檢驗以及Mann-WhitneyU檢驗（不滿足t檢驗要求時）進行評估；計數資料的組間差異采用χ2檢驗進行分析?；颊叩?年無復發生存率（re?currence-free survival，RFS）采用Kaplan-Meier生存分析進行計算，RFS的組間差異采用Log-rank檢驗進行評估。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

MIVAT 組和OTS 組患者的基線特征情況見表1。根據納入標準與排除標準，MIVAT 組80 例，其中男性13 例（16.2%），女性67 例（83.8%），平均年齡38.5（18～70）歲，中位隨訪時間64（12～99）個月；OTS 組160 例，其中男性41 例（25.6%），女性119 例（74.4%），平均年齡45.5（19～74）歲，中位隨訪時間68（19～99）個月。

患者的人口統計學資料以及腫瘤特征方面，MI?VAT組和OTS組患者在性別、腫瘤多灶性、雙側病灶、腫瘤最大徑、腺外侵犯以及是否合并橋本氏甲狀腺炎方面無顯著性差異（均P>0.05），但是MIVAT 組患者平均年齡顯著小于OTS組（P＜0.001）。手術方式方面，OTS組患者行全甲狀腺切除比例顯著高于MIVAT組（P＜0.001）。整體而言，MIVAT 組的手術時間顯著長于OTS 組（95.2 minvs.70.9 min，P=0.003），但MI?VAT組患者平均住院天數短于OTS組（6.5 dvs.8.0 d，P＜0.001，表1）。

表1 MIVAT組和OTS組患者的臨床病理學基線特征 例（%）

2.2 MIVAT與OTS的療效對比

兩組患者術中淋巴結清掃以及腫瘤復發的情況見表2。MIVAT組中，2例（2.5%）復發；OTS組中，6例（3.8%）復發。MIVAT組中無患者死亡，OTS組中1例死亡，死亡原因非甲狀腺疾病導致。MIVAT組和OTS組的5年RFS均為97.5%，Log-rank檢驗結果表明，二者之間無顯著性差異（P=0.886）。

術中淋巴結清掃方面，MIVAT 組與OTS 組患者在淋巴結清掃數目（P=0.861）與淋巴結轉移數目（P=0.113）方面差異均無統計學意義。

2.3 MIVAT與OTS的安全性對比

對于行全甲切除的患者，MIVAT 組無術后并發癥發生，OTS 組暫時性喉返神經損傷3 例，感染與術后血腫各1 例。兩組患者均未出現永久性喉返神經損傷。MIVAT 組與OTS 組在喉返神經損傷（P=0.487）、血腫（P=0.692）以及感染（P=0.692）等并發癥無顯著性差異。

表2 MIVAT 組和OTS 組患者的淋巴結清掃與腫瘤復發情況 例（%）

對于行單側腺葉切除的患者，MIVAT組出現暫時性喉返神經損傷及術后血腫各1例，OTS組出現暫時性喉返神經損傷、術后血腫、感染各1例，兩組患者在各類術后并發癥的發生率差異均無統計學意義（均P>0.05，表3）。

表3 MIVAT組和OTS組患者術后并發癥統計情況

2.4 MIVAT與OTS的術后瘢痕情況對比

MIVAT 組與OTS 組術后瘢痕根據隨訪情況，MI?VAT組的80例患者中，8例患者瘢痕情況無法進行準確評估，72 例患者通過改良版VSS 量表測得瘢痕評分為2.60±1.85 分；OTS 組的160 例患者中，109 例患者測得的評分為2.35±1.90 分；兩組患者的瘢痕評分差異無統計學意義（P=0.288）。而在術后瘢痕長度方面，MIVAT 組患者的術后瘢痕長度較OTS 組患者顯著縮短（P＜0.001，表4）。由于術后瘢痕長度的影響，開放手術組的典型術后疤痕（圖1）對患者美觀的影響明顯大于MIVAT組的典型術后疤痕（圖2）。

表4 MIVAT組和OTS組患者術后瘢痕改良版VSS評分及長度比較

圖1 胸骨切跡水平，傳統開放甲狀腺癌根治術（腺葉與峽部切除+Ⅵ區清掃）術后疤痕

圖2 胸骨切跡水平MIVAT用于甲狀腺乳頭狀癌根治術（腺葉與峽部切除+Ⅵ區清掃）術后疤痕

3 討論

1997年Miccoli 等首創MIVAT 手術治療甲狀腺及甲狀旁腺疾?。?］，而在2000年，Miccoli 等開始將該技術應用于甲狀腺乳頭狀癌的治療［3］。通常，完全腔鏡甲狀腺手術切口位于口腔、腋窩、乳暈等隱蔽部位，頸部無手術瘢痕，但其術野通常存在視覺盲區，影響清掃效率［4-5］。而MIVAT（亦稱Miccoli 手術）則是采用頸部小切口，通過拉鉤懸吊技術建立操作空間，借助5 mm腔鏡和超聲刀完成操作［6］。隨著生物-心理-社會醫學模式逐步得到重視，微創、美容的MI?VAT 手術在臨床實踐中得到廣泛應用。該術式在頸部無盲區，理論上對于甲狀腺癌手術具有天然優勢。劉江豪等［7］對MIVAT治療臨床淋巴結陰性（clin?ically node-negative，cN0）甲狀腺癌的過往研究進行薈萃分析后認為，在嚴格掌握適應證的前提下，MI?VAT 治療cN0 期甲狀腺癌安全可行。然而該薈萃分析納入的既往研究幾乎均缺乏較長期的隨訪數據，因此對于療效和安全性，目前仍缺乏有力證據支持。同時，由于這種新興手術方式尚未完全普及，國內與國外熟練掌握此技術并將其用于甲狀腺癌治療的醫師數量不多，目前難以積累足夠多的病例數量來進行大規?；仡櫺匝芯可踔燎罢靶匝芯?，因此該術式的相關爭議問題仍未得到很好的回答。本科的常規甲狀腺手術切口為胸骨切跡水平，疤痕位置降低，更易被衣物遮蓋，明顯減少了手術瘢痕對患者美觀的影響。本研究開展MIVAT最初即選擇經胸骨切跡入路，較常規MIVAT 手術進一步減少手術切口對患者美觀的影響，并于本院長期隨訪資料的患者中，對比行胸骨切跡入路MIVAT 與OTS 治療cN0 期PTC的徹底性、安全性以及術后美容情況，為PTC 患者進行個體化治療選擇手術方式提供一定的依據。

本研究結果表明手術療效方面，MIVAT 與OTS在淋巴結清掃數目和轉移數目方面均無顯著性差異，表明MIVAT未降低淋巴結清掃的范圍和完整性，這一結果與其他過往研究結論類似［8-10］。同時，本研究也顯示，MIVAT 組與OTS 組患者的復發率無明顯差異。Miccoli 等［11］認為對于低危甲狀腺癌，行MI?VAT 的患者可以獲得與開放式手術相似的遠期預后。而Bellantone等［12］報道的一項納入255例患者的研究結果顯示，MIVAT 在手術的徹底性和術后并發癥方面與傳統OTS無明顯差別，并不會導致術后腫瘤復發率的增加。本研究結果支持上述結論，但需要指出，選擇行MIVAT的患者需要經過嚴格篩選，對于腫瘤負荷相對較高，一些較大的甲狀腺結節，或者臨床分期偏晚的甲狀腺癌仍傾向于行OTS治療。同時，也需要認識到，由于患者出現復發事件的例數過少，有效的多因素回歸分析難以進行，可能導致生存分析結果出現偏倚。

手術安全性方面，MIVAT 與OTS 在本研究探討的如喉返神經損傷、術后血腫、感染等常見手術并發癥方面無明顯區別。Duke等［13］進行的一項持續時間超過6年的前瞻性研究顯示，260例行MIVAT手術的患者中，無患者術后出現持續性低鈣血癥或喉返神經損傷，并發癥僅包括暫時性喉返神經麻痹（3.8%）、蜂窩織炎（0.4%）和暫時性低鈣血癥（2.3%）。并且MIVAT組患者的并發癥總體發生率（6.5%）低于開放性甲狀腺手術患者的并發癥總體發生率（18.5%，P＜0.000 1）。因此，MIVAT手術在安全性方面有保證。

術后瘢痕可以被多種因素影響，如切口部位、皮膚類型、縫線張力、縫合技術、感染等。通常而言，瘢痕在手術后6～18 個月成熟［14］。本研究中所有可獲得瘢痕信息的患者隨訪時間均在24 個月以上，因此所評估的瘢痕均為成熟瘢痕。本研究結果表明，MI?VAT 組與OTS 組患者VSS 瘢痕評分之間的差異無統計學意義，但MIVAT 組患者的頸部瘢痕長度明顯縮短。此結果與一項涉及117 例MIVAT 患者和102 例OTS 患者的臨床研究［15］相似，在該研究中，頸部瘢痕長度在MIVAT 組中平均為1.9 cm，常規手術組中為3.9 cm（P＜0.001），MIVAT 組和常規手術組瘢痕情況使用POSAS 量表（patient and observer scar assessment scale）進行評估，患者評分分別為10.4分與9.9分（P=0.691），表明在患者評分中，兩種手術方式造成的術后瘢痕在長度方面有明顯差異，但在形態、色澤方面區別不顯著。

本研究認為，兩組患者改良版VSS評分未發現明顯差異的現象可能由以下原因造成：1）本研究采用的改良版VSS 量表的評分項目涉及血管、色素、柔軟度和高度4個方面，然而該量表并未將瘢痕長度這一MIVAT 具有明確優勢的項目作為評分指標。2）MI?VAT 組的患者對于術后瘢痕恢復的期望往往更高，術后的瘢痕狀態未達到心理預期時，患者心理落差可能較OTS 組更大。由于本研究缺少對患者瘢痕情況的觀察者評分，因此改良VSS評分的結果可能受患者主觀期望的影響，存在一定偏倚。3）瘢痕的護理情況、換藥頻率、拆線時間等因素均有可能對患者的瘢痕評分造成潛在偏倚。并且，部分OTS患者術后尋求瘢痕的美容處理或修復治療，可能在一定程度上降低了OTS組的改良版VSS評分。值得注意的是，盡管MIVAT在改良版VSS評分包含的血管、色素、柔軟度和高度4個方面未表現出顯著優勢，但其相較于開放性手術在切口長度上仍然具有優勢。雖然MIVAT術式手術切口位置低，易于被衣物遮擋，但是此處相對于頸部切口，其皮膚張力增大，瘢痕容易增生，在術中縫合、術后護理方面需要更多的關注。

綜上，從整體來看，MIVAT 在手術的徹底性、安全性上與OTS 無明顯區別，而在術后瘢痕方面，盡管MIVAT 的改良版VSS 評分與OTS 并無明顯區別，但經胸骨切跡入路MIVAT 可以顯著減少頸部切口長度，切口位置更低，容易遮擋，美容效果更好，可在臨床實踐中進一步推廣。然而，本研究為單中心研究，樣本量有限，研究結論仍需未來開展大樣本的多中心回顧性或前瞻性研究進一步證實。