105例殘胃癌臨床病理學特征及預后分析*

殘胃癌最初由Balfour等［1］于1922年首次提出，越來越多的研究者開始關注該疾病，其發病率較低，約占所有胃癌的1%～8%［2-3］。最初殘胃癌被定義為由于良性疾病而行遠端胃大部切除術5年后于殘胃發生的原發性惡性腫瘤。隨著疾病譜的變化及診治水平的提高，殘胃癌的定義不斷被調整。一方面，隨著新的質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑的開發和應用，越來越多的消化性潰瘍可以通過藥物治療治愈，而非手術干預。另一方面，由于胃癌診斷和治療技術的不斷提高，胃癌患者的生存期逐漸延長。因此，因良性潰瘍性疾病行胃大部切除術后發生的殘胃癌所占比例越來越小，因胃惡性腫瘤行胃大部切除術后發生的殘胃癌正逐漸成為主流。2017年的日本第15版《胃癌處理規約》將殘胃癌定義為行遠端胃大部切除術后殘胃內發生的惡性腫瘤，而不論初次胃部疾病的性質及初次手術與診斷殘胃癌之間的時間間隔［4］。目前關于殘胃癌的研究多為臨床資料的回顧性分析，而鮮有針對相關分子機制的基礎研究。殘胃癌的病因包括：手術后殘胃結構及功能的改變、初次胃癌的遺留及復發、HP感染及EB病毒感染等。由于大多數殘胃癌在診斷時已處于進展期，預后通常較差。本文采用日本第15版《胃癌處理規約》中殘胃癌的定義，收集相關資料進行回顧性分析，以探討殘胃癌患者的臨床病理特征及與預后的關系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2004年5月至2017年7月天津醫科大學腫瘤醫院收治的105例殘胃癌患者的臨床病理和預后資料。納入標準：1）組織病理學檢查證實為胃腺癌；2）初次疾病良性組殘胃癌（GSC-B）患者初次手術原因為胃良性潰瘍所致穿孔或瘢痕梗阻；3）初次疾病惡性組殘胃癌（GSC-M）患者初次手術原因為胃癌，并接受根治性手術。排除標準：同時合并其他原發性腫瘤。

1.2 隨訪

采用門診、電話及信件等隨訪方式。接受根治性手術后，所有患者前2年均需每3個月或6個月隨訪1次，隨后每年隨訪1次直至死亡?；颊叩纳鏁r間為自診斷殘胃癌起至死亡時間、隨訪截止時間或有效的末次隨訪時間。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。生存率的計算采用Kaplan-Meier法計算，組間率的比較采用χ2檢驗，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床病理特征

105例殘胃癌患者中，男性84例（80%），女性21例（20%），男性患者的比例明顯高于女性患者；年齡為31～81歲，中位年齡為61歲。

2.1.1 GSC-B與GSC-M組患者的臨床病理學特征比較 本研究中105例患者初次手術時疾病性質以惡性疾病為主，共68例（64.8%），良性者37例（35.2%）。通過χ2分析發現，GSC-B組患者年齡更大（63.22±8.95vs.58.93±10.06，P=0.003）、男性患者比例更高（94.6%vs.72.1%，P=0.006）、首次手術至發生殘胃癌的時間間隔更長（390.95±95.18vs.64.53±73.15，P＜0.001）、送檢淋巴結總數更多（17.6±12.5vs.6.2±6.5，P＜0.001），而GSC-M組患者腫瘤病理類型中分化不良者所占比例更高（83.0%vs.52.9%，P=0.002），其余臨床病理學特點相比，差異均無統計學意義（表1）。

2.1.2 吻合口組與非吻合口組的臨床病理學特征比較 根據殘胃癌腫瘤部位不同將患者分為吻合口組和非吻合口組，分別為72例（68.6%）、33例（31.4%），吻合口組殘胃癌患者比例明顯高于非吻合口組。通過對比發現，兩組間的年齡、性別、首次術后至診斷殘胃癌的時間間隔、腫瘤大小及病理類型等臨床病理學特征相比，差異均無統計學意義（表2）。

表1 GSC-B與GSC-M組的臨床病理學特征比較

表1 GSC-B與GSC-M組的臨床病理學特征比較 （續表1）

表2 吻合口組與非吻合口組的臨床病理學特征比較

2.2 生存分析

本研究中所有患者的1年、3年及5年生存率分別為53.0%、26.0%及11.4%。而接受根治性切除的殘胃癌患者的1年、3年及5年生存率分別為65.6%、41.3%及23.6%。對殘胃癌患者進行單因素生存分析發現，遠處轉移及R0切除與患者的預后相關（均P＜0.01，表3）；將上述因素納入COX回歸模型進行多因素生存分析發現，R0切除是影響殘胃癌患者生存的獨立預后因素（P=0.02，表4）。

表3 影響殘胃癌術后生存時間的單因素生存分析

表4 影響殘胃癌患者預后的多因素分析

生存分析發現，共56例殘胃癌患者接受R0切除，預后明顯提高（P＜0.001，圖1），而未接受R0切除的49例患者中，姑息手術組與非手術組分別有24例、25例，兩組相比差異無統計學意義（圖2）。同時，初次疾病性質（良性、惡性）及腫瘤部位（吻合口區、非吻合口區）均與患者預后相關，差異無統計學意義（圖3，4）。

圖1 R0切除組與非R0切除組殘胃癌患者的生存曲線

圖2 姑息手術組與非手術組殘胃癌患者的生存曲線

圖3 首次疾病良性組與惡性組殘胃癌患者的生存曲線

圖4 吻合口區與非吻合口區殘胃癌的生存曲線

3 討論

既往研究表明，殘胃癌的發病率較低，約占胃癌的1%～8%［2-3］。近年來，由于篩查的普及和檢查手段的不斷進步，殘胃癌的檢出率也在逐漸升高，臨床醫師及研究者對該病的關注也越來越多。由于該病早期尚無明顯的特異性癥狀，多數患者就診時已處于晚期階段，導致其根治性切除率較低，預后較差［5］。因此，本研究著重關注殘胃癌的臨床病理學特征及與預后的聯系，以期為臨床上殘胃癌診療策略的選擇與制定提供參考，進而改善殘胃癌患者的預后。

因良性疾病及惡性疾病行胃大部切除術后殘胃癌發生的機制有所不同。目前，多數學者認為良性潰瘍性疾病術后殘胃癌的發生與胃解剖結構的改變、胃周淋巴液引流方向的改變及消化液反流對胃黏膜的刺激作用有關；而胃惡性疾病行胃大部切除術后殘胃癌的發生與胃黏膜易于癌變的性質有關［6］。本研究將殘胃癌患者根據初次疾病性質分為GSC-B組和GSC-M組，兩組的例數分別為37例（35.2%）和68例（68.8%），GSC-M組病例數明顯高于GSC-B組，這一點不同于Ohira等［7］的報道，這與近年來質子泵抑制劑的應用及原發胃癌根治性切除率的提高有著很大的關系。通過比較GSC-B組和GSC-M組患者的臨床病理特征發現，GSC-B組患者年齡更大、男性患者比例更高、初次手術至發生殘胃癌的時間間隔更長、檢出淋巴結總數更多，而GSC-M組腫瘤組織類型以低分化和未分化為主。通常胃潰瘍的發病年齡小于胃癌，但由于兩者術后發生殘胃癌的機制不同，即前者需要經過對胃黏膜長期的刺激作用，而后者則可能由于胃黏膜易于癌變的性質及腫瘤細胞的殘留等，最終使得GSC-B組患者的發病年齡明顯高于GSC-M組患者。由于不良的飲食習慣及較大的精神壓力，男性胃良性潰瘍性疾病的發生率明顯高于女性，因此GSC-B組患者以男性為主。由于GSC-M組患者接受初次根治性手術時已進行了胃周淋巴引流區域充分的淋巴結清掃，故而在進行殘胃癌切除術時清掃的淋巴結數明顯少于GSC-B組。目前，殘胃癌的分期仍參照胃癌TNM分期系統進行，若檢出淋巴結總數＜15枚，將可能造成與真實分期的偏離，影響殘胃癌患者治療方案的制定及預后的判斷。本研究中，GSC-B組患者從初次手術至診斷殘胃癌之間的時間間隔均為10年及以上，明顯大于GSC-M組，因此，在臨床實踐中，對于因良性潰瘍性疾病行胃大部切除術的患者，術后亦應定期隨訪，尤其術后10年以上更應加強胃鏡等的復查，以提高殘胃癌的早期檢出率及根治性切除率，改善殘胃癌患者的預后［7-8］。有研究發現［9-10］GSC-B組患者的預后明顯優于GSC-M組患者。Irino等［11］認為由于初次疾病性質的不同，殘胃癌患者的臨床病理學特征有顯著差異，但對患者的生存無顯著影響。本研究的生存分析顯示GSC-B組患者的預后優于GSC-M組患者，但差異無統計學意義，這可能與本研究納入的樣本數較少有關，可能存在一定的偏倚。

既往研究發現，位于殘胃吻合口處的殘胃癌腫瘤分化程度較低、預后較差，而非吻合口處的殘胃癌腫瘤分化程度較高，預后相對較好［12-14］。本研究結果顯示，吻合口組殘胃癌分化不良者所占比例略高于非吻合口組（71.9%vs.70.0%），差異無統計學意義。生存分析顯示兩組患者的生存差異無統計學意義。

近年來，由于殘胃癌診斷及治療水平的不斷提高，殘胃癌患者的生存率亦不斷改善，但國內外多項研究報道的殘胃癌患者3年及5年生存率亦不盡相同，國內陳路川等［12］報道殘胃癌患者術后（包括根治性和姑息性手術）的5年生存率為44.1%。日本Ino?mata等［15］的研究結果顯示殘胃癌患者的5年生存率高達69%。本研究中殘胃癌患者的整體5年生存率為11.4%，而接受根治性切除術的殘胃癌患者的5年生存率為23.6%，明顯低于其他研究者的報道，分析原因為：1）由于國內早期篩查體系不夠完善，大多數患者在診斷時病期較晚；2）本研究納入單中心數據，樣本例數有限。通過單因素生存分析發現，是否遠處轉移及R0切除是影響殘胃癌患者預后的相關因素。因此，殘胃癌診斷明確后，對于可接受根治性切除術者應盡早行根治性切除術，以提高患者生存率［9，16］。對于未能進行R0切除的患者，姑息手術與非手術治療相比并無明顯的生存獲益，因此對于這類患者應首選非手術治療。多因素生存分析結果顯示，R0切除是影響殘胃癌患者生存的獨立預后因素，因此，接受胃大部切除術的患者，不論初次疾病的性質，均應重視術后定期復查，提高殘胃癌早診率及根治性切除率，改善患者預后［17-19］。