腹腔化療港在胃癌腹膜轉移中應用的安全性分析*

中國胃癌患者5年生存率較低，主要原因是發現時多為進展期［1］。腹膜轉移是進展期胃癌最常見的轉移形式，預后極差，中位生存期難以超過1年［2-3］。由于血-腹膜屏障的存在，傳統的系統治療無法充分作用于腹膜轉移病灶［4］。通過腹腔化療的方式，可以將化療藥物直接作用于腹腔病灶，具有作用更直接、藥-時曲線比值更大、通過微環境殺傷內層細胞及經臟腹膜代謝可降低不良反應等理論優勢［5-6］。近年來，腹腔化療不斷地被嘗試應用于胃癌腹膜轉移中，一些研究顯示了較好的應用前景，為腹腔化療在胃癌治療的廣泛應用提供了契機［7-9］。然而，由于導管相關并發癥的存在，腹腔化療的完成率通常較低［10］?？芍踩胧交煾劭梢远啻沃貜突?，在一定程度上減少了腹腔化療的并發癥［11-12］。然而，化療港價格較高，且植入需在全麻下進行，一旦出現并發癥，會導致治療的暫?；蚪K止。本研究回顧性分析植入腹腔化療港的病例，分析導致并發癥的相關因素和對策，為并發癥的預防與處理提供建議。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年6月至2018年6月54例于北京大學腫瘤醫院在全麻下進行腹腔化療港留置術患者的臨床資料。所有患者均進行了胃鏡檢查并由病理證實為胃癌，分期檢查包括腹盆腔增強CT、胸部平掃CT及頸部淋巴結超聲。所有患者均在全麻下進行了腹腔鏡探查及游離細胞學檢測，證實為胃癌腹膜轉移。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查術 探查在全麻下采用腹腔鏡方式進行，患者體位為平臥位，以開放法在臍下建立觀察孔，并另建立兩個操作孔。在戳卡建立完成后，首先予250 mL溫生理鹽水對膈下、結腸旁、網膜及盆腔進行沖洗，在各區域收集總共不少于100 mL的液體送檢細胞學［13］。探查從右上腹開始，依次探查右側膈肌和肝右葉、肝圓韌帶、左側膈肌和肝左葉、左側壁腹膜及降結腸、盆腔和道格拉斯窩（女性注意探查雙側卵巢）、右側壁腹膜及升結腸、大網膜、橫結腸、結腸系膜、前腹壁、小腸及系膜、原發病灶及胃周淋巴結。對于后壁腫瘤，需要切開胃結腸韌帶，探查網膜囊，包括橫結腸系膜及胰腺被膜。對于腹腔內的可疑病灶，均行快速冰凍病理檢查，在探查結束后，同時記錄腫瘤的位置、大小、是否融合以及腹膜癌評分（peritoneal carcinomatosis index，PCI）［14］。

1.2.2 化療港留置術 化療港選取口徑較大的腹腔專用港，德國Braun公司T203J（Celsite埋入式輸注系統，腹腔型），包含1枚基座、連接套環及化療管（15F-420 mm）。

日本學者通常選取腹直肌外側緣行縱切口，將化療港放置在切口外側（避免放置于切口正下方影響正常使用）［15］?？紤]到中國患者腹部脂肪較厚，臨床通常選取髂前上棘附近放置，以保證下方有足夠支撐，方便進針。切口選取在擬放置區域內側的縱切口，原則上應方便對輸液管進入隧道處進行包埋（圖1，2）。本組患者中，先期將部分化療港的管端留置在盆腔，部分留置在膈下，余留置過程一致，后考慮到在盆腔更有利于日后收集灌洗液體以評估療效，將管端常規留置于盆腔（圖3）。

使用前，分別予生理鹽水測試基座及輸液管的通暢性。在標記區域下方切開皮膚及皮下脂肪，分離脂肪層，使化療港距離表皮0.5～1.0 cm，充分止血。在切口下方、輸液管擬進入隧道處，用細彎鉗向盆腔方向穿刺形成隧道，在腹腔鏡輔助下鉗住化療管的基座端，提出腹腔外。將基座與化療管通過連接套環相連，并用不可吸收絲線固定基座。同樣用不可吸收絲線將輸液管進入腹腔處間隔進行數針荷包縫扎，依次關閉皮下脂肪、皮膚，再次試驗通暢性。

圖1 化療港位置的體表示意圖

圖2 化療港入腹腔處的加固縫合

圖3 腹腔鏡下放置化療管端

1.2.3 化療方案 所有患者在留置化療港后的首選方案為紫杉醇聯合S-1：紫杉醇腹腔灌注20 mg/m2，d1和 d8，靜滴50 mg/m2，S-1 80 mg/m2·d，d1～d14，每3周為1個周期，直到患者出現嚴重的化療不良反應或疾病進展。

1.2.4 化療港的使用 化療港使用的第一步是置針以建立通路，由2名醫護人員配合進行，均需佩戴好帽子、口罩，主要操作者戴無菌手套。在局部消毒后，助手以雙手拇指、食指分別向下按及基座四邊，用力下壓，使基座有足夠穩定的支撐，以保證進針方向準確。將輸液針于化療港區域中心垂直進針，直至遇到堅硬屏障，即基座的金屬底盤。予生理鹽水20 mL推入并回抽，確認通暢性。保持進針深度進行固定，為防止腹壁回彈導致穿刺針脫出，在留置針上方墊厚紗布，并以彈力繃帶固定。為保證安全性，每次化療輸注前應予生理鹽水滴注（100 mL或250 mL），待確認液體順利進入腹腔后配置化療藥物。全部治療結束后，予生理鹽水20 mL推入，垂直拔除針頭，消毒并貼敷料。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。并發癥相關因素分析采用χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征

54例患者中男性與女性患者分別為34例（63%）及20例（37%）。年齡＜65歲為38例（70.4%）。51例患者（94%）的ECOG評分為0或1分，30例患者（56%）體質量指數（BMI）＜23。病變的病理類型以印戒細胞癌及低分化腺癌為主，分別為25例（46%）及19例（35%）。PCI評分中，0～6、7～12、13～20、21～39分分別為23例（42.6%）、13例（24.1%）、10例（18.5%）及8例（14.8%）。共有28例患者（52%）在探查前接受過化療，45例（83%）同時接受腹腔熱灌注化療，有11例患者（20%）在探查時同時進行消化道手術，手術方式為姑息性遠端胃切除術、全胃切除術或單純胃腸吻合術。在留置方式上，有40例（74%）在腹腔鏡的輔助下完成的置管，38例（70%）的管端放在盆腔，16例（30%）放置膈下（表1）。

表1 留置腹腔化療港患者的臨床病理特點

2.2 并發癥

54例患者中1例在拆除化療港后重新留置，故共留置55個化療港，化療港的平均使用時間為8.4（0.8～32.0）個月。研究共記錄13個化療港相關并發癥，并發癥總發生率為23.6%（表2）。并發癥發生率從高到低依次為堵塞（7.3%）、嚴重疼痛（5.5%）、感染（3.6%）、反流（3.6%）、置針困難（1.8%）及皮下硬結（1.8%）。所有并發癥出現的中位時間為2.1個月，堵塞及感染出現時間相對較晚，分別為3.6個月與2.8個月。其中，2例感染及1例嚴重疼痛的患者終止治療并取出化療港。發生堵塞的患者均代以腹腔穿刺進行腹腔化療，其中1例患者在取出后再次留置，短時間內又再次出現堵塞。其余發生并發癥的患者均未終止治療。

本研究選取年齡、性別、ECOG、BMI、PCI評分、是否進行過化療、是否同時行胃腸道手術、是否同時行熱灌注化療、化療港的放置方式以及管端位置等并發癥發生因素進行分析，未發現與并發癥的發生顯著相關（P＞0.05，表3）。

表2 化療港相關并發癥

表3 腹腔化療港并發癥相關因素

3 討論

腹腔化療最早應用于卵巢癌，并逐漸成為卵巢癌Ⅲ期減瘤后的標準治療方式［16］，故腹腔化療港并發癥相關的數據多來源于卵巢癌，少有胃癌相關的研究報道。

Emoto等［15］的研究中，胃癌腹腔化療港的主要并發癥包括堵塞（7.6%）、感染（6.9%）、反流（3.1%）、皮下硬結（1.5%）及腸瘺（1.5%）。本研究中，主要的并發癥及發生率依次為堵塞（7.3%）、嚴重疼痛（5.5%）、感染（3.6%）、反流（3.6%）、置針困難（1.8%）及皮下硬結（1.8%），其中堵塞、感染、反流、皮下硬結發生比例相近。

堵塞曾被認為是最常導致腹腔化療中止的原因，在所有原因中高達37.6%［17］。堵塞的原因有多種，包括組織的直接堵塞、管的扭轉以及纖維鞘的包裹等。本研究發生堵塞的病例最后均證實為纖維鞘整體包裹化療管，導致化療藥物無法充分進入腹腔，化療管腔內均無堵塞物。目前所使用的化療管為腹腔化療專用管，管腔較大，側孔較多，管腔內不宜發生堵塞。然而目前并無較好的方法進行預防，曾有研究嘗試在管周放置防粘連材料，但效果并不理想［18］。

化療港周圍感染主要表現為局部的紅腫、發熱以及切口愈合不良，一般認為病菌來源于消化道。然而，Emoto等［15］研究中將感染灶進行培養后發現，除了消化道來源的菌群外，有部分來源于呼吸道，據此推測，在置針治療過程中未嚴格執行無菌原則可能是感染的原因之一。若治療方案包括胃切除或行胃空腸吻合，要注意化療港留置術在手術步驟中的安排情況。在化療港固定完畢后應對切口進行充分的沖洗。此外，有些化療港是在單純腹腔鏡探查中意外發現了腹膜轉移后才決定留置，通常會導致對預防性抗生素使用的忽略，在臨床實踐中也應注意。

反流通常表現為液體通過化療港進入腹腔后，局部組織腫脹甚至通過針孔滲液。本研究中1例反流較重，每次治療后需粘貼造口袋引流液體。反流的主要原因為化療管進入處較為松弛，無法阻止液體的反流。本研究中所使用的化療港配件中不含有穿刺導管鞘，術中使用彎鉗穿刺腹腔可能導致開口過大。針對于此，應常規對穿刺口進行加固縫扎，充分預防反流。皮下硬結也曾被報道［15］，可能是反流引起的轉移所致，本研究中皮下硬結患者為胃癌多發轉移，但并未導致治療中止，而是最終疾病迅速進展導致治療失敗。

由于部分中國患者的腹部脂肪偏厚，本研究將化療港選取在髂前上棘附近的骨性結構作為支撐，以便順利置針。在最初的幾例放置中，為了追求牢固，將化療港固定于腱膜，但是由于固定位置較深，其中1例在置針時遇到了困難，無法找到確切的進針點，最后通過B超確定了化療港的角度并更換了更長的針，問題才得以解決。本研究認為將化療港留置于距離表皮0.5～1.0cm的位置較為合適，此后未再發生類似問題。置針時，助手應將化療港的四邊用力下壓，以保證置針方向的垂直，而傾斜角度較大的進針可能會導致針頭的斜面部分外露，造成化療液體直接流至化療港外。此外，置針滿意后不應立即松手，因為這可能會導致在腹部回彈的情況下，針頭部分或全部脫出。針對于此，在每次置針成功后應當予厚紗布下壓，并通過彈力繃帶等固定，以保證置針的穩定性。

臨近骨性結構放置會導致一定的疼痛不適，有時較為嚴重，將化療港放置在肋弓旁導致的疼痛是常見問題［17］。Admadrones等［19］曾報道疼痛的發生率高達48%，嚴重疼痛發生率為11%。本研究中有3例患者出現嚴重疼痛，其中1例因此中止治療。為了預防疼痛，在放置化療港時應注意角度，使其尖銳部遠離骨性結構。此外，髂腰部多為患者系腰帶的位置，建議術前標記，盡量避開腰帶，類似于直腸癌手術標記造口位置，以降低治療對生存質量的影響［20］。

本研究對并發癥的相關因素進分析顯示無顯著性差異，病例數較少可能是原因之一。但在既往卵巢癌較多例數的研究中，除同時進行腸道手術會增加并發癥發生率外，也并未找到能夠引起并發癥的高危因素，提示在留置化療港前，識別潛在具有并發癥的高?；颊咻^為困難［17，21］。在降低并發癥方面，團隊及個人的經驗在其中可能起著重要作用，有報道顯示［22］，某醫院內放置化療港最多的醫生導致的并發癥顯著低于其他醫生，一些研究也曾報道隨著團隊放置數目的增多，腹腔化療港完成率也不斷提高［23-24］。

綜上所述，腹腔化療港在胃癌腹膜轉移中的應用安全可行，團隊通過規范細致的操作與不斷的經驗總結可以將并發癥的發生率降到最低，保證腹腔化療順利進行。