血管內栓塞治療軟腦膜動靜脈瘺的臨床觀察

姜宗飛 佟獻增 葉明

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的腦血管畸形，占顱內血管畸形的1.6%～7.3%[1]，多為先天性，其是位于軟膜下動靜脈的直接溝通，通常有引流靜脈曲張，不伴有畸形血管團。Lasjaunias等[2]將其歸為一獨立病種，也有與創傷、靜脈血栓、神經外科手術等有關的報道[3-5]。國內文獻中僅有個案報道[6]，尚未有軟腦膜動靜脈瘺介入治療的大宗病例相關報道。筆者就連續收治的采用血管內介入栓塞治療的軟腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料進行分析如下，以探討軟腦膜動靜脈瘺的臨床和影像學特點及治療策略。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續納入2013年1月至2017年12月首都醫科大學宣武醫院神經外科收治的軟腦膜動靜脈瘺患者12例，均經腦血管造影確診。12例中，男9例，女3例;年齡4～48歲，中位年齡20.0(16.5，28.0)歲；以頭痛為表現6例，顱內出血2例，癲癇發作3例，耳鳴1例；發生于幕上者10例，幕下者2例；供血動脈包括大腦前動脈4例，大腦中動脈8例，小腦后下動脈2例，大腦后動脈4例，小腦上動脈1例，小腦前下動脈1例，椎動脈2例;經大腦皮質靜脈向上矢狀竇引流10例，向小腦皮質靜脈引流2例，向脊髓靜脈引流1例。本研究方案經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審核批準，患者或其家屬簽署手術知情同意書。

納入標準：(1)術前腦血管造影符合軟腦膜動靜脈瘺診斷標準[2]；(2)行介入栓塞治療；(3)臨床及影像學資料完整。排除標準：(1)合并動靜脈畸形、Galen區硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺及其他顱內血管畸形的患者；(2)碘對比劑過敏或嚴重肝腎功能障礙者；(3)既往有血液系統疾病、嚴重顱腦外傷史、顱腦手術史、靜脈竇血栓病史、心肌梗死等嚴重心血管疾病患者；(4)難以隨訪的病例。

1.2 資料收集

收集所有患者的一般資料如性別、年齡、病史等，臨床資料如癥狀、體征、治療方式、治療時間、治療結果、并發癥及影像學檢查如CT、MR、DSA，以及隨訪資料如隨訪時間、方式及隨訪結果等。

1.3 治療方法

采用全身麻醉,右側股動脈置鞘,將6 F導引導管置入頸內動脈巖骨段或椎動脈V3段，全身肝素化(首劑量為每千克體質量給予靜脈1/3 mg肝素，后每隔1 h靜脈注射前次劑量的1/2，直至劑量達10 mg時，即每隔1 h靜脈注射10 mg)。本組患者應用Glubran2(Gem SRL公司,意大利)、彈簧圈+Glubran2或Onyx18栓塞治療，其中6例患者在球囊輔助下完成。首先在微導絲導引下將Marathon (美敦力公司,美國)或Magic (Balt Extrusion公司,法國)或 Echelon-10(EV3公司，美國)微導管送至供血動脈遠端近瘺口處，近端Hyperform球囊(EV3公司,美國)輔助5例，Scepter-c球囊(MicroVention公司，美國)輔助1例。充盈球囊，經微導管造影見遠端血流明顯變慢甚至停頓后，應用Glubran2(濃度17%～66%)在空白路圖下栓塞瘺口。術中注意栓塞劑的彌散方向。若有Glubran2反流，在1～2 s內快速注入更多Glubran2，形成塞子，然后快速撤出微導管，栓塞中多次造影，明確瘺口栓塞程度，直至瘺口完全閉塞。2例患者在引流靜脈近端，尤其是在靜脈湖內填塞彈簧圈，以降低腦血流，然后注入Onyx18或不同濃度的Glubran2栓塞瘺口，達到閉塞瘺口的目的。術后嚴密監測患者血壓并控制血壓低于正常水平20～30 mmHg。

1.4 療效評定標準

完全栓塞為瘺口及引流靜脈完全消失；次全栓塞為僅有小部分的血流而流量及流速明顯下降；部分栓塞為大的殘存血流而流量及流速僅輕微減少或減少不明顯[7]。

1.5 并發癥觀察

通過術后仔細詢問患者癥狀、體格檢查、影像學檢查(頭部CT、頭部MR)觀察患者的并發癥發生情況。

1.6 隨訪

術后3～35個月對所有患者進行隨訪，隨訪方式包括門診或電話方式，或住院復查腦血管造影，隨訪內容包括患者臨床癥狀緩解情況及影像學治愈(復查腦血管造影瘺口無顯影)情況。

2 結果

所有患者的一般資料及臨床資料見表1。

2.1 手術結果及術后并發癥

栓塞術后即刻造影，11例患者瘺口均完全閉塞，1例患者瘺口次全栓塞；術后1例左側肢體肌力下降至Ⅳ級，復查頭部CT示腦腫脹，術后3個月恢復至正常水平。

表1 12例軟腦膜動靜脈瘺患者介入治療及隨訪資料

注：SAH為蛛網膜下腔出血，MCA為大腦中動脈，ACA為大腦前動脈，VA為椎動脈，ICA為頸內動脈，PCA為大腦后動脈，PICA為小腦后下動脈，AICA為小腦前下動脈；“-”表示未采用球囊操作

2.2 隨訪結果

12例中，完成DSA隨訪11例，中位隨訪時間13.4(5.2，26.7)個月。11例患者瘺口均未顯影，但1例患者出現上矢狀竇區、直竇及竇匯區硬腦膜動靜脈瘺及動靜脈畸形，經栓塞治愈[8]。9例患者癥狀完全緩解，1例患者仍有頭痛癥狀，1例患者需口服抗癲癇藥物控制癲癇發作。

典型病例1男性，30歲，主因“耳鳴3個月”于2013年3月22日就診于首都醫科大學宣武醫院神經外科。入院前3個月，患者因耳鳴影響工作生活就診于當地醫院，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無癲癇發作，行腦血管造影診斷為軟腦膜動靜脈瘺，未予以特殊治療，后轉來本院治療。入院時神經系統體格檢查無陽性體征。既往無顱腦外傷、靜脈竇血栓等病史。行全腦血管造影示：由右側大腦中動脈、右側大腦后動脈及左側大腦前動脈供血軟腦膜動靜脈瘺，經皮質靜脈向上矢狀竇引流。先經左側大腦前動脈使用Glubran2栓塞瘺口，后經右側大腦中動脈應用彈簧圈加Glubran2栓塞，最后經椎動脈超選至右側大腦后動脈使用Glubran2栓塞，術后造影見瘺口完全閉塞。術后患者耳鳴癥狀完全消失。術后4個月復查腦血管造影示瘺口無顯影。手術前后及隨訪時DSA成像見圖1a～1l。

典型病例2男性，21歲，主因“突發頭痛嘔吐6 d”于2015年4月22日入診首都醫科大學宣武醫院神經外科。入院6 d前，患者因突發頭痛、嘔吐，于當地醫院就診，無癲癇發作、意識喪失。頭部CT檢查提示：腦室出血；腦血管造影提示右側小腦后下動脈分支擴張膨大并動靜脈瘺，未予以特殊治療?；颊呒韧鶡o顱腦外傷、靜脈竇血栓等病史。入院時神經系統體格檢查示：頸部抵抗感。全腦血管造影示：由右側小腦后下動脈分支供血的軟腦膜動靜脈瘺，小腦后下動脈近瘺口處明顯膨大，向上經小腦皮質靜脈引流，向下經脊髓后靜脈引流，脊髓后靜脈可見動脈瘤樣結構。于全身麻醉下行HyperForm球囊輔助Glubran2栓塞治療。術后即刻造影見瘺口完全閉塞。術后6個月復查腦血管造影見瘺口無顯影，患者頭痛癥狀完全緩解。手術前后及隨訪時DSA成像見圖2a～2h。

3 討論

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的腦血管畸形，是由一支或多支供血動脈與一支引流靜脈形成的直接溝通，無畸形血管團，具有高血流量的特點。其治療方式包括介入栓塞、手術切斷瘺口、介入與手術聯合及放射外科等[9-12]。

3.1 發生機制

Padget[13]的開創性工作有助于我們對軟腦膜動靜脈瘺發生機制的理解。大腦的靜脈系統是最早發育的血管系統，其中大的靜脈通道首先發育，在11～14 mm階段發育出較小的原始靜脈通道，且能夠辨認出Wills環的分支。在20 mm階段，軟膜動脈和靜脈僅是以各種角度彼此交叉的內皮管道。角度越小，內皮管之間交叉的表面積越大，形成動靜脈分流概率越大。在胚胎學上，異常擴張的毛細血管網可能解釋瘺管的形成，其將血液從發育中的動脈直接分流至靜脈。這種瘺管在發育期間短暫出現是常見的，它們隨著毛細血管網的發育和血管壁的成熟而退化。毛細血管網發育及血管壁的成熟障礙，將會導致動靜脈瘺的形成。

由于缺乏毛細血管的“阻力緩沖”作用，動靜脈之間的異常血流導致出血風險增加。盡管不能得出確切的結論，但是瘺口通常位于動脈與靜脈之間，或者位于動脈與隨后擴張的毛細血管或小動脈之間。無大量毛細血管提供的阻力作用，動脈與靜脈之間交通變得直接、阻力低，使得動脈異常擴張，并逐漸失去張力，變得松弛、脆弱，而靜脈接受本應分散在毛細血管系統的過多血液，導致擴張、膨大。這進一步導致了通過瘺口的血流量增加，供血動脈及靜脈更加擴張，同時由于血流速度增快，血管壁不能從血流中獲得足夠的能量，血管壁失去其收縮性，也逐漸擴張，并且靜脈擴張更為明顯，導致惡性循環，逐漸加重，最終形成典型的供血動脈增粗、引流靜脈曲張并多伴有靜脈球的軟腦膜動靜脈瘺[14]。

3.2 自然史

由于軟腦膜動靜脈瘺發病率極低，其自然史及出血風險尚不清楚。軟腦膜動靜脈瘺導致出血的確切位置尚不明確，但是曲張的引流靜脈管壁厚薄不均，在異常血流沖擊下容易出血[13]。既往研究報道8例患者在保守治療中，5例因腦出血而死亡[15]。Satow等[16]報道2例軟腦膜動靜脈瘺患者，在行腦血管造影后瘺口自然愈合。Lyons等[17]報道1例脊柱手術患者，術后出現蛛網膜下腔出血并診斷為軟腦膜動靜瘺，在2周后行腦血管造影時瘺口消失。本組有1例高流量軟腦動靜脈瘺患者行次全栓塞治療,在術后半年復查腦血管造影時瘺口已完全閉塞。盡管機制不明，但是以上報道均為低流量患者。因此對于低流量的軟腦膜動靜脈瘺，通過改變局部血流、誘導血栓形成，甚至觀察隨訪有自愈可能。但是對于高流量病變，為避免致死性出血風險，仍需要積極治療。

3.3 治療策略

軟腦膜動靜脈瘺的治療方法包括介入栓塞及手術以阻斷瘺口。既往研究報道介入栓塞治愈率86.5%，手術治愈率為96.8%[12]。本組患者栓塞瘺口完全閉塞率為11/12。栓塞術后除1例患者出現左側肢體肌力下降，經康復恢復正常外，無其他并發癥發生，無死亡病例。

由于本病具有高血流量的特點，本組中6例患者在球囊輔助下成功閉塞瘺口。既往文獻多報道使用Onyx閉塞瘺口的安全性及有效性[9,18-19]，同時也有多項研究報道了Glubran2栓塞的優越性[20-22]。Onyx膠濃度相對固定，且難以僅封堵瘺口，易閉塞擴張的靜脈端，術后占位效應不能消除，以致臨床癥狀不能緩解，而Glubran2具有相對容易推注、良好的滲透性、彌散好、聚合速度可調節及永久閉塞瘺口的特點。本組11例患者應用Glubran2栓塞，術中根據血流速度、球囊臨時阻斷等因素，使用碘油靈活調節Glubran2的濃度，本組Glubran2濃度17%～66%；術后10例患者瘺口均完全栓塞，1例患者瘺口次全栓塞；隨訪時，除1例失訪外，10例均治愈；1例患者使用了Onyx治療；2例患者使用了彈簧圈以減少Glubran2栓塞前的血流量。何時使用Onyx或Glubran2，我們的經驗是：Onyx作為非黏附性栓塞材料，栓塞術后尤其是撤掉球囊后發生移位的可能性大，特別對于高流量病變；Glubran2為黏附性栓塞劑，栓塞后發生移位的概率較小，因此Glubran2在栓塞軟腦膜動靜脈瘺，尤其是高流量瘺時可作為首選。本組 1例患者在術后出現硬腦膜動靜脈瘺[8]，可能與軟腦膜動靜脈瘺栓塞術后局部血栓形成、靜脈高壓及血流動力學改變有關。Paramasivam等[23]報道軟腦膜動靜脈瘺栓塞術后有4例(4/16)患者發生硬腦膜動靜脈瘺，強調了腦血管造影長期隨訪的重要性。

本組1例患者使用了Scepter-c球囊，5例患者使用了Hyperform球囊，無球囊相關并發癥發生。筆者認為球囊輔助栓塞能夠提高栓塞成功率，降低并發癥。其優點是在靠近瘺的動脈端充盈球囊，使血流停頓，將高風險高流量的病變轉變成無流量低風險的病變，能夠達到安全、可控、治愈性栓塞的目的[8]。既往曾有栓塞材料異位到曲張靜脈、肺、腦皮質引流靜脈的報道[24]，球囊輔助可使血流停頓，避免以上并發癥的發生。但是球囊的過度充盈可導致血管損傷，同時球囊導管較硬，通過顱內遠端血管充滿挑戰，應用“漂浮”球囊技術，能夠降低血管損傷風險，提高安全性[10]。

盡管本組患者介入栓塞治療取得了較好療效，但有些情況不利于介入栓塞治療，手術治療可能是最佳選擇，如供血動脈細小，微導管不能通過；或引流靜脈存在正常的靜脈引流功能，閉塞后可導致靜脈性出血；或栓塞太靠近瘺口，僅能部分閉塞瘺口，可通過“招募”新的供血動脈導致復發[11]。但手術具有損傷大、靜脈動脈化、術中難以準確定位瘺口等缺點，尤其對于位置深在或位于功能區的瘺口其應用受到限制[10,25]。因此充分理解病變的血管構筑特點，選擇最佳的治療方式，是患者最大獲益的關鍵。

由Spetzler等[26]首次提出的正常灌注壓突破現象，是軟腦膜動靜脈瘺口栓塞后的潛在并發癥。有學者認為，栓塞術后突發的靜脈竇或引流血栓形成是栓塞術后正常灌注壓突破現象的原因，因此建議分期栓塞，且術后應用肝素以預防靜脈端血栓形成，防止該并發癥發生[17]。本組1例患者在瘺口閉塞后出現腦水腫、左側肢體肌力下降，經脫水、康復治療后恢復正常，考慮可能與正常灌注壓突破有關。本組病例均一期栓塞，未出現血栓事件，我們認為術后嚴密監測血壓并控制低于正常水平20～30 mmHg是預防此并發癥的關鍵。

軟腦膜動靜脈瘺是一種罕見的疾病，多表現為頭痛、癲癇發作、腦出血等，及時治療，患者預后良好。盡管有一些不利于血管內治療的因素存在，在充分理解病變血管構筑的基礎上，血管內治療是一安全有效的治療方式。本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，有一定的局限性，尚需大樣本、多中心研究進一步證實。