能量器械與傳統縫扎技術在經腹宮頸癌手術中的對比分析

曠雨，李文，任黔川

西南醫科大學附屬醫院 婦產科，四川 瀘州 646000

引言

近年來隨著醫療技術的發展，能量器械已成為腹腔鏡手術依賴的主要器械。由于腹式宮頸癌手術步驟復雜，目前超聲刀[1]、LigaSure血管閉合系統[2]、百克鉗[3]已在臨床得到應用，但仍受到不少同行質疑。國內外能量器械在腹式手術中的研究較少，而在腹式手術中將傳統縫扎、不同的能量器械進行多重比較的報道更少，故本研究旨在探討超聲刀、LigaSure血管閉合系統、百克鉗在腹式宮頸癌手術中的安全性和有效性，以期為腹式宮頸癌手術的器械選擇提供一些理論參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年12月至2017年12月我院婦科行經腹宮頸癌手術患者共209例，按使用能量器械不同分為超聲刀組（61例）、LigaSure血管閉合系統組（49例）、百克鉗組（45例）、傳統縫扎組（54例）。各組患者的手術均由我院同一組手術經驗豐富的婦科醫師完成。術前均由組織病理證實診斷，按國際婦產科聯盟2009年臨床分期標準，并由2名及以上高年資教授行婦科查體篩選，排除盆腔手術、放射史及手術禁忌，患者家屬簽署相關知情同意書。研究對象在年齡、病理組織學類型及臨床分期比較中組間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各組患者年齡、臨床分期、組織學類型情況

1.2 手術器械

采用強生公司生產的超聲刀、美國威利公司生產的LigaSure血管閉合系統、德國愛爾博公司的百克鉗，以及傳統縫扎手術所需器械等。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備

術前完善血常規、生化和電解質5項、血凝常規、血型和輸血前檢驗、陰道分泌物常規、尿常規、心電圖、胸片、婦科B超、腹部B超。根據患者病情選擇性完善MRI等其他相關檢查。術前陰道、腸道準備3 d，術前1 d備皮及清洗臍部，術前禁食并清潔灌腸，手術前30 min安置尿管。

1.3.2 麻醉方法

所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.3.3 手術步驟

超聲刀組患者麻醉成功后，常規消毒鋪巾，取頭低臀高位。取下腹正中左繞臍切口，長約12 cm，逐層進腹，安置切口保護套，依次探查盆腹腔臟器。

（1）盆腔淋巴結切除術。沿髂外動脈走行向上打開側腹膜至髂總動脈分叉處以上3 cm為上界，向下外達旋髂深靜脈橫跨髂外動脈處為下界[4]。游離輸尿管，充分暴露切除部位后，緊靠髂總動脈起始處沿疏松間隙用超聲刀依次沿髂總動脈、髂外動脈、髂內動脈上方及側后方自上向下，由外向內分離切除淋巴結及脂肪組織，在髂外動脈下段內側用超聲刀分離切除腹股溝深淋巴結，在腰大肌內側與髂外動靜脈外側之間進入閉孔窩，暴露閉孔神經，清除閉孔窩內淋巴結。

（2）廣泛性子宮切除術。在圓韌帶外1/3處用超聲刀鉗夾電凝切斷，向上沿盆壁打開后腹膜，暴露骨盆漏斗韌帶，高位凝切（年輕且常見病理類型的宮頸癌患者要求保留卵巢者則切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部），打開闊韌帶前后葉，膀胱子宮腹膜反折，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至子宮頸外口水平下3～4 cm，游離膀胱側間隙[5]。自髂內動脈發出子宮動脈處向內側游離至與同側輸尿管交叉處，由后腹膜表面游離輸尿管至該處。子宮動脈的起始處鉗夾電凝離斷子宮動脈，并向內側牽拉暴露“隧道口”，使用超聲刀切斷打開“隧道”前葉，繼續分離輸尿管后方疏松組織，打開“隧道”后葉，并將輸尿管完全由宮旁游離推開。分離子宮直腸間隙下推直腸，超聲刀切割離端雙側骶韌帶深淺兩層，近盆壁處切斷主韌帶，分離陰道旁組織。距宮頸外口長度＞3 cm處環切陰道，取下子宮。陰道殘端碘伏原液消毒3次，2～0可吸收線連續扣鎖縫合陰道壁，清理盆腔、止血。檢查無出血后，兩側髂窩放置血漿引流管兩根，閉孔窩放置煙卷引流條兩根，由陰道引出。關腹，術畢。

LigaSure組、百克鉗組、傳統縫扎組各組分別使用相應器械完成和超聲刀組相同的手術方式和步驟。

1.4 術中、術后的觀察指標

術中、術后觀察指標包括：① 手術時間：從切開皮膚至切口縫合；② 術中出血量：術中使用吸引器、紗布吸術野血，吸引器量筒計量（減去盆腹腔積液、沖洗液的量），紗布則手術前后稱重量計量；③ 切除淋巴結數目：按病理科報告；④ 術中并發癥；⑤ 術后引流時間：引流管引流量小于10 mL/24 h，改負壓抽吸引流，當抽吸量小于5 mL/24 h拔出引流管；⑥ 肛門排氣時間；⑦ 住院天數；⑧ 術后并發癥。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 患者分類分期百分比

我院分類分期百分比提示選擇手術治療宮頸癌患者中，鱗狀細胞癌比腺癌更常見，早期的宮頸癌患者特別是Ib2期更傾向于首選手術治療，見圖1。

圖1 宮頸癌手術患者分類分期百分比

2.2 臨床中器械使用情況

隨著分期的增加，手術醫生更傾向于術中選用無縫扎技術，見圖2。

2.3 一般情況

四組患者均順利完成手術，百克鉗組術中發現某患者膀胱的右側輸尿管入口處狹窄、粘連，術中請相關科室會診，安置輸尿管支架，剔除該患者后納入百克鉗組患者共45例。入選患者中總共有59例宮頸癌患者較年輕，且病理類型為宮頸鱗狀細胞癌，故術中保留卵巢行卵巢移位術。

圖2 不同類型、分期宮頸癌患者手術器械的使用柱狀圖

2.4 觀測指標比較

進行多重比較發現，能量器械組的手術時間、術中出血量較傳統縫扎組明顯減少，淋巴結切除數目均優于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；各能量器械組的住院時間、肛門排氣時間、引流時間與傳統組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；能量器械各組間比較發現，其術中、術后觀察指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.5 并發癥比較

傳統縫扎組在切除盆腔淋巴結時出現髂血管損傷2例、膀胱損傷1例，均術中修補。對病例平均隨訪8.2個月，超聲刀組發熱2例；LigaSure組發生發熱1例；百克鉗組發熱1例，切口感染1例；傳統組腸梗阻1例（保守治療后解除梗阻），淋巴囊腫2例。各組的術中、術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

對于早期宮頸癌（IIa及IIa期以前），其主要治療方法仍以根治性手術為主，中晚期宮頸癌（IIb及IIb期以上）行放療及同步化療。在宮頸癌手術中進行徹底的止血、保持手術視野的清晰是手術成敗的關鍵。本研究發現各能量器械組與傳統縫扎組比較手術時間短、完整切除的淋巴結的數目多、術中出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05），此結果與卲茵等[6]、邊立華等[7]、Ding等[8]報道一致。各組引流時間、肛門排氣時間、住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。對研究病例平均隨訪8.2個月，各組的術中、術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），能量器械組中的血管損傷、泌尿系統損傷、淋巴囊腫等的發生率低于傳統組，說明在此研究中能量器械在縮短手術時間的同時，并不增加并發癥發生率，這與韓麗萍等[9]的研究一致。

分析以上結果的原因，能量器械組可能有以下優勢。超聲刀的優點：① 超聲刀產生的熱量＜85℃，且熱傳導＜1 mm，由于刀頭和組織分界面上產熱量低，故較少發生周圍組織損傷[10]、粘連，可避免組織粘于刀頭或出血點凝固后的焦痂被刀頭撕脫后的再次出血；② 在使用時無電流及電火花形成，即使患者安裝了心臟起搏器也能安全使用，特別是在行宮頸癌腹主動脈旁淋巴結和盆腔淋巴結切除術中，要完整清掃淋巴結需分離動靜脈血管鞘，若術中處理不當，不僅易出現大血管的損傷還會引起淋巴囊腫等，超聲刀在切除淋巴結時可貼近動靜脈進行切割，這樣既能有效切割又能止血和阻斷淋巴管的通路，減少淋巴囊腫發生[11]；③ 超聲刀產生煙霧少，不僅使視野清晰、手術安全，也可減少術者與這些高溫下脂肪和蛋白質分解產生的高毒性和誘變性多環烴類化合物的接觸；④ 具有自凈作用，不與組織粘連，減少了術后盆腹腔粘連和粘連性腸梗阻的發生；⑤ 刀頭和手柄拆卸方便，便于清洗和消毒；⑥ 超聲刀具有一次完成分離、止血、切割的功能，大大減少器械更換，縮短手術時間，提高手術的安全性[12]。LigaSure血管閉合系統的優點：① 理論上可快速閉合直徑7 mm以內的血管，也可用于韌帶和組織束，閉合時無需過多分離[13]，尤其適用于盆腔粘連、解剖層次不明的宮頸癌手術，其閉合帶可以承受3倍正常人體動脈收縮壓力[14]，基本上可代替常規的切割、結扎、縫扎和止血方法[15]；② 和超聲刀一樣，也可以減少煙霧的產生，不產生炭化，無異物殘留；③ 熱傳導＜2 mm，副損傷少；④ LigaSure在陰式手術中尤其合適，能彌補陰式手術操作空間狹小的缺點[16]，在腹式宮頸癌手術中由于操作狹窄等情況，也很適用。百克鉗的優點與LigaSure類似。

表2 術中、術后觀測指標比較（±s）

表2 術中、術后觀測指標比較（±s）

組別 手術時間 (min) 術中出血量 (mL) 淋巴結切除數 (枚) 引流時間 (d) 肛門排氣時間 (d) 住院時間 (d)超聲刀 199.92±22.61 319.51±133.20 21.62±3.15 5.03±1.72 3.31±0.79 15.15±2.35 LigaSure組 197.04±16.20 289.18±126.92 21.10±2.70 4.59±1.51 3.27±0.64 15.24±2.54百克鉗組傳統組15.22±2.22 16.80±3.39 F值 75.60 13.23 13.70 1.88 0.23 4.76 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 209.19±25.97 240.93±22.61 293.33±130.30 492.62±131.94 21.22±2.41 18.65±2.34 4.56±1.42 5.09±1.23 3.22±0.64 3.33±0.80

表3 術中、術后并發癥[例 (%)]

傳統手術主要使用止血鉗、剪刀、縫針等，完成一臺腹式宮頸癌手術需要不停地更換器械，若醫護配合不當，不僅影響手術進展也影響術者的情緒，縫合打結時即使手術經驗再豐富的醫生也有出現縫線打結不緊、松脫的可能，深部打結更具有挑戰。宮頸癌手術術野多為盆腔深部，傳統器械在深部操作空間小，需要更換不同器械完成一次連貫的切斷縫扎，稍有失誤都會讓手術和麻醉時間延長，增加患者失血量。能量器械集分離、止血、切割于一體，減少器械更換的次數，縮短手術時間，手術時間的縮短相對減少了麻醉對心肺等臟器及機體內環境的影響，利于年齡較大患者的術后恢復，也減少醫護在器械傳遞中由于操作失誤帶來的手術、人身安全隱患。

本研究發現，能量器械組的術后發熱率高于傳統組，能量器械運用于腹式宮頸癌手術后的發熱目前尚未見此方面的研究報道，筆者分析個體差異性對術后發熱也許起到一定的作用。能量器械與術后發熱相關與否，后期的研究將增大樣本量，進一步探討。

綜上所述，在腹式宮頸癌手術中開展能量器械可以縮短手術時間，減少術中出血，增加切除淋巴結的數目，并且不增加術中、術后并發癥。術者全面、系統地掌握能量器械使用規律和特點，可以降低手術難度，提高手術安全性，增加宮頸癌根治率，減輕手術創傷，使能量器械發揮出最大效益，并對在婦科其他惡性腫瘤（如子宮內膜癌、卵巢癌等）的手術領域中應用推廣具有積極重要的臨床意義。