125I粒子植入聯合引流治療巨大腫瘤伴液化壞死的臨床觀察

高貞 隋愛霞 苑德月 張宏濤 于慧敏 底學敏 王澤陽 王娟

巨大腫瘤常侵犯周圍組織器官或大血管，手術難度大，切除率低，術后易復發，且腫瘤中心因細胞缺血乏氧，甚至發生液化壞死，放化療效果均較差，臨床治療十分棘手[1]。近年來125I粒子植入被廣泛應用于各部位實體腫瘤[2-3]，目前的專家共識推薦125I粒子植入適用于直徑小于5 cm的腫瘤[4]。因巨大腫瘤（直徑＞10 cm）伴液化壞死時若植入粒子易發生移位，且劑量難以調控，因此臨床應用很少，我中心應用125I粒子植入聯合不同引流方式治療3例巨大腫瘤伴液化壞死，于術中用造影劑勾畫瘤腔邊界，一定程度上減少了粒子移位，保證了粒子植入位置的準確性，有利于劑量控制，療效顯著，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1.臨床資料：選取2014年12月至2015年7月河北省腫瘤放射性粒子植入診療中心收治的3例巨大腫瘤伴有液化壞死患者，均經病理證實為惡性腫瘤，無粒子植入禁忌證，患者及家屬對本次粒子植入治療均知情同意，患者的具體臨床資料見表1。

2.儀器設備：18G植入針和Mick 200-TPV槍等設備購自美國Mick Radio-Nuclear公司。放射性125I粒子（125I-6711-99型）購自上海欣科醫藥公司，粒子長4.5 mm，直徑0.8 mm，半衰期59.4 d。

二、方法

1.粒子植入方法：術前1周行CT掃描，將CT影像數據傳送到計算機三維治療計劃系統（treatment planning system，TPS），勾畫靶區，載入粒子，計劃要求90%等劑量曲線包括90%的腫瘤靶體積，粒子活度為0.4～0.6 mCi，計算植入粒子數目及位置。術中采用局部麻醉，CT引導進針，避開重要血管及神經，按治療計劃布針，植入粒子，具體植入情況見表2。

2.引流方法：患者1、2于CT引導下在巨大腫瘤內置16G引流管持續引流液體，并在術中向瘤腔內注射50%碘伏醇5 ml，勾畫瘤腔邊界，于腫瘤實質部位植入125I粒子?；颊?切開引流，切口處置入2 cm×0.5 cm膠皮引流條，具體見表2。

三、觀察指標

1.療效：術后當天即開始隨訪。腫瘤療效評價標準采用2000年實體腫瘤客觀療效評定標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）進行判斷。完全緩解（complete remission，CR）：目標病灶消失維持4周；部分緩解（partial remission，PR）：靶病灶長徑比基線水平減少至少30%維持 4周；進展（progression disease，PD）：靶病灶長徑比基線水平增加≥20%或出現新病灶；穩定（stable disease，SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間。

2.不良反應：觀察患者粒子植入后有無發熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、放射性皮膚黏膜反應、放射性腸炎、瘺、粒子移位等癥狀。依據1995年放射治療腫瘤協作組 （Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）的急性放射性損傷評級標準，評估皮膚黏膜反應。

表1 3例巨大腫瘤伴有液化壞死患者的臨床資料

表2 3例患者粒子植入及引流情況

結 果

一、臨床療效

患者1于植入125I粒子術后5個月達CR，患者2于術后1個月達CR，患者3于術后4個月達PR，見圖 1～3。

二、不良反應

術后隨訪均未出現發熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、放射性皮膚黏膜反應、粒子移位及種植轉移等并發癥。

討 論

125I粒子植入作為近距離治療的一種方法被廣泛應用于各部位實體腫瘤，目前專家共識中推薦對直徑小于5 cm的腫瘤效果較好。Ashamalla等[5]等研究報道：利用放射性粒子治療頭頸部惡性腫瘤，其對直徑＜2.5 cm腫瘤的局部控制率可達64%，而對直徑≥2.5 cm腫瘤的局部控制率為33%。王娟等[6]采用125I粒子植入治療外放療后復發頸部淋巴結轉移癌23處病灶，發現該方法對直徑＜4 cm腫瘤的療效優于≥4 cm腫瘤。巨大腫瘤（直徑＞10 cm）由于中央血供及腫瘤生長特性，導致腫瘤中心往往伴有壞死、液化，使植入的125I粒子無法固定，粒子發生移位、聚集，劑量難以調控，直接影響粒子植入的療效，故一般不推薦進行125I粒子植入。如何處理巨大腫瘤中心液化壞死的液體，解決粒子移位，保證劑量可控是臨床醫生關注的焦點問題。

圖1 患者1（腹膜后惡性平滑肌瘤）行125I粒子植入腹腔腫瘤術前術后的CT表現

圖2 患者2（食管下段低分化鱗癌）行125I粒子植入術前、術中及術后表現

圖3 患者3（甲狀腺乳頭狀癌）行125I粒子植入術前術后表現

一、引流在巨大腫瘤伴液化壞死中的作用

本文3例巨大腫瘤伴有液化壞死均為腫瘤晚期患者，無法手術或術后放化療后復發，臨床無有效治療手段，患者1、2通過瘤腔內置管引流，患者3通過切開引流的方法，將腫瘤內液體引出，可以縮小腫瘤體積，特別是縮小瘤腔，減低張力，減輕對周圍組織器官的壓迫，并可緩解患者脹痛癥狀。瘤體內置管引流需格外謹慎，尤其是腹腔內巨大腫瘤有可能引起腫瘤的破裂出血，使穿刺針道發生種植轉移。瘤腔內壞死組織從引流管周邊溢出，滲入腹腔，引起腹膜炎，甚至將腫瘤組織帶入腹腔，引起腹腔種植。故選擇穿刺點時應盡量遠離血管、神經、腸管等重要器官部位，最好是距離腹壁較近、腫瘤位置相對固定的地方，若腫瘤與腹壁活動度太大，有可能使引流管從瘤腔內脫出。引流管留置時間應依據引流量的多少而定，一般當腔內液體＜10ml后拔出。

二、造影劑勾畫瘤腔邊界有利于保證粒子植入位置的準確性

液體引流后腫瘤中心往往形成瘤腔，此時植入粒子往往會因粒子的重力作用而沉積，使粒子集中于腫瘤底部，造成局部高劑量區，易產生并發癥。如何區分瘤腔邊界，將粒子準確植入腫瘤實質部位，避免粒子移位，保證劑量合理分布是關鍵。本文患者1及患者2通過引流管向瘤腔內注入50%碘佛醇5 ml，通過造影劑的彌散即可在術中勾畫瘤腔邊界，分辨瘤體實質部分與瘤腔的邊界，以求將粒子植入在腫瘤實質內，能有效防止將粒子植入瘤腔，造成粒子移位，發生粒子集聚，從而減少并發癥的發生。

三、分期粒子植入有利于劑量優化

劑量是評價粒子植入療效及并發癥的金標準。對于巨大腫瘤，粒子一次植入劑量難以合理控制，劑量過低易造成腫瘤未控或復發；劑量過高使腫瘤短期內縮小，易損傷周圍器官，造成并發癥。本文患者1術中穿刺后引流量較多，腫瘤引流后短期內可能出現腫瘤形態改變，引起劑量分布的改變，采用分次植入的方法，能充分考慮到腫瘤放射敏感性和靶區縮小的速度，預防局部劑量過高，更有利于實現劑量優化?；颊?是術前即放引流管，引流完液體后再于實性部位植入粒子，患者3是術后引流，但引流液體量較少，引流時間較長，均避免了短期內因引流積液造成瘤體改變而影響粒子劑量分布，但均應進行動態追蹤劑量驗證。粒子鏈的應用或暫時性插值的應用有望解決巨大腫瘤劑量優化的問題[7]，粒子球囊則更適合于中心伴有液化壞死的巨大腫瘤。

巨大腫瘤并不是粒子植入的絕對禁忌證，本研究采用125I粒子植入聯合引流治療巨大腫瘤伴液化壞死，均取得較好療效，提示對于晚期不可切除的巨大腫瘤伴液化壞死，粒子植入可能是一種有效的治療方法，值得在臨床推廣，但本研究病例數較少，有待進一步行大樣本研究。