電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石

趙金全

(云南省紅河州哈尼族彝族自治州第四人民醫院泌尿外科，開遠 661699)

中國成年人尿石癥的患病率為6.5%[1]，我院地處云南省紅河州哈尼族彝族自治州開遠市，為泌尿系結石高發地區，泌尿系結石占據我科住院病人數90%以上。近年來，隨著腔內技術迅猛發展和鈥激光碎石設備不斷完善，輸尿管軟鏡治療上尿路結石已普及。2016年3月～2018年6月我院應用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石126例，取得良好的臨床治療效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男87例，女39例。年齡20～79歲，平均48.5歲。病程0.1～3年，平均1.6年。經B超、KUB+IVU、CT確診為上尿路結石：腎結石63例，其中腎盂結石15例，腎上盞結石13例，腎中盞結石9例，腎下盞結石10例，經皮腎鏡碎石術后殘余結石8例，多個腎盞結石5例，部分鹿角形腎結石1例，孤立腎腎盂結石2例；輸尿管上段結石41例；腎結石合并輸尿管上段結石22例。結石直徑 0.8～2.5 cm，(1.6±0.3)cm。

病例選擇標準：①腎及輸尿管上段單發或多發結石，結石最大徑≤25 mm；②X線陰性ESWL不能定位的腎及輸尿管上段結石；③ESWL治療效果不佳的腎下盞結石；④極度肥胖、脊柱畸形、孤立腎、腎后位結腸、經皮腎鏡殘留結石、高齡合并多種內科疾病行經皮腎鏡碎石術難度及風險較大的特殊病例；⑤拒絕行經皮腎鏡碎石術。排除標準：①嚴重的心、肺、肝、腎功能不全無法耐受手術；②口服阿司匹林、氯吡格雷及合并出血性疾病、凝血功能異常；③嚴重泌尿道感染控制不佳；④嚴重尿道狹窄或輸尿管狹窄。

1.2 方法

術前常規行血細胞分析、生化全套、尿液分析、尿沉渣鏡檢、尿培養、凝血功能，靜脈泌尿系造影和泌尿系CT了解結石位置、大小、上尿路積水及腎功能情況、腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle, IPA)。術前2周門診常規2%利多卡因尿道黏膜浸潤麻醉輸尿管鏡下放置F6雙J管于患側輸尿管內擴張輸尿管，既往患側輸尿管有排石史或既往手術放置過雙J管，可考慮術前不放置雙J管。術前控制血壓和血糖等內科基礎疾病，使患者心、肺等重要臟器改善到最佳功能狀態。

2016年3～5月腰麻聯合硬膜外麻醉下行17例電子輸尿管軟鏡手術，2016年5月～2018年6月全麻下行109例電子輸尿管軟鏡手術。取截石位，布置好監視器、鈥激光、床旁C臂X線機位置。常規消毒鋪巾，F8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進入膀胱，拔出雙J管。再次進鏡到膀胱，從患側輸尿管開口放置0.035英寸斑馬導絲入輸尿管腔，導絲引導下進鏡入輸尿管內，直視下進鏡至腎盂，同時觀察輸尿管被動擴張情況，調整導絲至腎上盞，退鏡到尿道外口。放置F16尿管排空膀胱尿液，拔出尿管，床旁C形臂X線機透視證實導絲位置后，在C形臂監視下放置 F12/14INNOVEX 輸尿管導引鞘至腎盂處，輸尿管上段結石放置在結石下方，退出導引鞘內芯。Olympus URF-V 電子輸尿管軟鏡沿導引鞘外鞘進入腎盂，60 ml手推注射器推注無菌生理鹽水保持視野清晰，軟鏡依次探查腎上盞、中盞、下盞及腎盂，明確結石位置，將軟鏡退到輸尿管導引鞘內，從軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖連接合肥大族科瑞達醫用鈥激光治療機[批文號：國食藥監械(準)字2013第3241459(更)號]，光纖伸出軟鏡前端約1 cm見光纖綠色保護皮層，再次進軟鏡尋找到結石，設置鈥激光能量，結石表面1.0 J/20 Hz粉末化結石，結石核心1.3 J/23 Hz粉碎結石，對于硬結石直接用1.3 J/23 Hz粉碎結石，把結石粉碎成直徑<2 mm粉末樣結石，較大結石用COOK鎳鈦合金套石籃套出。C形臂透視證實碎石效果確切后，沿軟鏡工作通道放置斑馬導絲于腎中盞，在軟鏡監視下退出輸尿管導引鞘及軟鏡至尿道外口。換F8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進入膀胱，放置F5雙J管上至腎盂，下至膀胱，退鏡。留置F16尿管于膀胱，術后留置尿管3 d。術后4周復查腹平片及泌尿系彩超決定是否拔除雙J管。結石無殘留或結石直徑<4 mm為結石一次清除成功，≥4 mm定義為結石殘留[2]。術后3個月建議患者返院行泌尿系CT評估排石效果。

2 結果

手術時間30～125 min，平均65 min；術中出血5～30 ml，平均9 ml。因術前126例均常規留置F6雙J管2周，F12/14輸尿管導引鞘均放置成功。1例腎下盞結石因IPA角度過小，尋找到結石但放置光纖后不能擊到結石，改為微創經皮腎鏡取石術；1例腎下盞結石擊碎部分結石后不能擊到結石，術后行ESWL；1例腎下盞結石因碎石過程中出血影響視野致結石殘留，二期手術碎石成功；1例多個腎盞結石和1例腎結石合并輸尿管上段結石術后結石未排凈給行ESWL；1例腎后位結腸,為2.5 cm部分鹿角形腎結石,分二期碎石成功；2例腎上、中盞結石因結石較硬分二期手術。118例(93%，118/126)順利尋及結石并一次性碎石成功。碎石成功率：腎盂結石100%(15/15)，腎上、中盞91%(20/22)，腎下盞70%(7/10)，經皮腎鏡術后殘余結石100%(8/8)，多個腎盞結石80%(4/5)，輸尿管上段結石100%(41/41)，腎結石合并輸尿管上段結石95%(21/22)；2例孤立腎腎盂結石碎石成功。

4例術后出現高熱，經抗感染等治療后，癥狀均控制；1例術后出現煩躁、寒顫、呼吸急促，體溫無法測出，轉ICU治療后出現左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。1例孤立腎腎盂結石術后1個月拔管后輸尿管下段石街形成、發熱，急診行輸尿管鏡取石術。術后血尿1～4 d 消失，無輸尿管穿孔、撕脫、嚴重術中和術后出血等并發癥發生。住院時間4～7 d，平均4.5 d，見表1。術后4周復查腹平片及泌尿系彩超，無較大殘余結石拔除雙J管。術后3個月102例泌尿系CT評估排石效果，結石排凈率96%(98/102)，4例下盞結石殘留(結石≤5 mm)，體位結合藥物排石1個月后復查CT下盞結石排凈。

表1 126例術中、術后情況

3 討論

紅河州地處低緯度亞熱帶高原型濕潤季風氣候區，是一個多民族聚居的邊疆少數民族自治州，少數民族占紅河州總人口57.5%，以彝族和哈尼族為主。紅河州河流有珠江流域及紅河流域，境內最大的河流為紅河，從紅河縣入境至河口縣出境。紅河流域泌尿系結石成分以草酸鈣、碳酸磷灰石、尿酸胺及胱氨酸等2～4種混合型結石為主，混合型結石占91.52%，單純性結石比例較低，占8.47%；性別及結石所在部位與結石的形成有差異，民族差異對泌尿系結石的成因的影響不大[3]。隨著紅河州經濟的快速發展及人民物質精神生活水平的提高，病人對泌尿系結石的手術要求也在提高，輸尿管軟鏡技術的出現正好迎合了這一趨勢，使輸尿管軟鏡技術在基層醫院得到普及。

李明等[4]采用組合式輸尿管軟鏡鈥激光治療57例上尿路結石，碎石成功率87.7%(50/57)。本組126例上尿路結石碎石成功率93%(118/126)。電子輸尿管軟鏡優點如下：具有更高清晰度和對比度，視野寬廣，術中尋找結石及病灶較快；電子輸尿管軟鏡為一體性，操控性較好；軟鏡插入部可以左右旋轉，更方便在人體內進行轉向操作；末端有主/被動彎曲功能，雙向270°的彎曲功能能方便進入腎臟各個盞，探查腎盞在內的集合系統，幾乎無視野盲區顯著提高結石清除率[5]。本組2例腎下盞結石碎石不成功，是在手術開展前期對IPA認識不足導致。腎集合系統解剖結構對手術的成功與否也起到關鍵作用，IPA過小(<30°)，下盞引流方式為復雜引流(多個小盞通過單一漏斗引流至腎盂)都會增加軟鏡手術的困難[6]。

在開展軟鏡初期，我們采用腰麻聯合硬膜外麻醉，術中患者呼吸動度易導致腎臟移動，部分患者術中精神緊張身體顫抖，術中鈥激光精準碎石困難，有時損傷腎盞黏膜導致出血，后來我們采用氣管插管全麻解決了這一問題。術前常規留置F6雙J管2周后輸尿管導引鞘全部放置成功，并且在放置輸尿管導引鞘我們用0.035英寸斑馬導絲，斑馬導絲具有較強的支撐及引導性，應用泥鰍導絲在進導引鞘時導絲后移導致導引鞘無引導及支撐損傷輸尿管，床旁X線C臂的監視也提高了置鞘的安全性。本組無輸尿管穿孔、撕脫、出血等并發癥產生。輸尿管軟鏡術前常規留置一段時間雙J管可以使輸尿管被動擴張，改善術中輸尿管條件，從而使輸尿管通道鞘或輸尿管軟鏡更易通過輸尿管，方便手術操作，同時提高手術的結石清除率，降低并發癥發生率[7]。對于重度腎積水或合并腎積膿病人，提前放置雙J管能引流尿液、改善腎功能、減少圍手術期尿源性膿毒血癥發生幾率，并能縮小腎盞空間利于尋找結石及增加術后患者自行排石幾率。但雙J管的留置可能引發了下尿路不適癥狀，降低患者的生活質量，增加感染的風險及患者的經濟負擔，延長治療過程。

本組使用的輸尿管導引鞘具有許多優點：可縮短軟鏡進入腎盞時間，減少鏡體進入輸尿管后反復旋轉而損傷輸尿管軟鏡體，縮短手術時間；軟鏡退到軟鏡鞘內放置鈥激光光纖，有效避免光纖刺穿軟鏡工作通道；術中保持水流通暢，保持手術視野清晰；術中降低腎盂壓力，減少感染風險；方便套石網籃套取結石。切記輸尿管導引鞘不能等離子消毒后重復使用，等離子消毒可導致輸尿管導引鞘親水層破壞，導致進鞘及退鞘困難，造成輸尿管損傷或撕脫。

本組1例發生尿源性膿毒血癥、感染性休克，患者術后回病房出現血壓降低、血氧飽和度下降、呼吸頻率增快、煩躁，體溫因寒顫不能測出，白細胞下降至2.21×109/L，中性粒細胞數目下降至1.02×109/L，C反應蛋白21.7 mg/L(我院正常值0.068～8.2 mg/L)，降鈣素原<0.1 μg/L(我院正常值0～0.5 μg/L)，擴容、亞胺培南西司他丁鈉針抗感染、去甲腎上腺素及多巴胺泵入升壓后轉ICU治療，進ICU第2天出現左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。隨著軟鏡技術的普及，軟鏡手術導致的尿源性膿毒血癥必須引起泌尿外科醫生的重視,我們認為應從以下幾方面減少這一并發癥的發生：①嚴格選擇病例，軟鏡下鈥激光碎石術用于治療≤2 cm的腎結石[8]。對于>2 cm結石需要結合病人身體條件、本院鈥激光及軟鏡設備性能。進口鈥激光碎石效率高及電子輸尿管軟鏡視野清晰、彎曲性能好可適當放寬結石大小指征。②對于術前中段尿培養陽性的患者必須按藥敏報告用足抗生素量及療程，必須復查尿培養。③泌尿系梗阻重的患者放置雙J管解除梗阻、改善腎功、減少感染。④術中使用輸尿管導引鞘可做充分引流，降低腎盂壓力，減少細菌逆流入血。⑤對于老年女性病人，結合有無泌尿道反復感染病史、尿液分析、尿培養、靜脈泌尿系造影結石顯影程度、結石CT值除外感染性結石，感染性結石患者發生尿源性膿毒血癥的幾率將明顯升高。⑥術中低壓灌注，保持手術清晰即可，推薦使用60 ml注射器手推，可靈活控制水壓。⑦控制碎石手術時間在60 min以內，碎石時間超過60 min應進行二期手術。⑧術中見白色絮狀物給停止手術，放置雙J管待感染控制后擇期手術。術后留置尿管充分引流，避免尿液沿雙J管逆流導致上尿路感染。⑨術后出現腎絞痛，CT顯示粉碎結石造成雙J管引流不通暢，需要更換雙J管。⑩發生尿源性膿毒血癥、感染性休克病人，ICU醫生一定要重視病人凝血功能及DIC，盡早應用冷沉淀、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原。應用連續性腎替代治療要監測抗生素血藥濃度，總結抗生素用量及給藥方式，亞胺培南西司他丁鈉針及其他一些抗生素在血液透析時從循環清除，給感染性休克病人的搶救帶來災難性結果。DIC及連續性腎替代治療均會消耗血小板，要密切監測血小板動態變化，及時補充血小板，避免重要臟器出血。

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是處理≤2 cm的上尿路結石安全、有效的方法，具有的雙向彎曲功能能到達各個腎盞尋找到結石，碎石效果確切，可多次手術，病人易接受，尤其對孤立腎、脊柱側彎、馬蹄腎合并腎結石、腎下垂、經皮腎鏡碎石術后結石殘留、腎盞憩室合并結石、腎盂旁囊腫、肥胖、高齡合并多種內科疾病等特殊類型上尿路結石具有明顯優勢。