全腹腔鏡胰十二指腸切除術102例報告

柴 偉

(滄州市中心醫院普通外科，滄州 061000)

腹腔鏡手術憑借視野清晰、創傷小、恢復快等諸多優勢得以迅速發展，目前已廣泛應用于普通外科領域。全腹腔鏡胰十二指腸切除術(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)的發展相對滯后，主要原因是復雜的消化道重建，其中胰腸吻合質量是手術安全性的重要體現。胰管直徑<3 mm將顯著增加胰腸吻合難度和術后胰漏發生率[1]，因此，選擇胰管直徑≥3 mm行TLPD可增加手術安全性。2015年12月～2017年12月我科對102例胰管直徑≥3 mm惡性腫瘤施行TLPD，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男45例，女57例。年齡36～75歲，(58.3±10.9)歲。首發癥狀為皮膚鞏膜黃染51例，上腹部脹滿不適16例，腹痛11例，腰背部脹痛 7例，食欲減退伴消瘦4例，無明顯臨床癥狀體檢發現胰腺包塊4例，體檢發現腫瘤標記物異常升高9例，其中CA19-9升高4例，分別為69、103、117、139 U/ml(我院正常值：0～37 U/ml)；CEA升高2例，分別為31、125 μg/L(我院正常值：0～5 μg/L)；CA125升高2例，分別為84、221 U/ml(我院正常值：0～35 U/ml)；CA19-9、CEA同時升高1例，分別為304 U/ml和42 μg/L。術前均行腹部增強CT或MRI+MRCP檢查以明確腫瘤部位、大小、周圍組織侵犯及轉移情況，19例考慮十二指腸乳頭癌術前行十二指腸鏡活組織檢查，病理提示：低分化腺癌3例，中低分化腺癌4例，中分化腺癌7例，高分化腺癌4例，腺瘤合并局灶癌變1例。胰管直徑3.0～6.2 mm，(4.3±1.6)mm；膽總管直徑7～22 mm，(15±9)mm。腫瘤均為單發，其中位于十二指腸乳頭40例，壺腹周圍25例，胰頭及鉤突32例，膽總管下段5例；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，(1.9±0.7)cm。術前81例血清總膽紅素高于正常水平，(112.3±46.7)μmol/L(我院正常值：3.4～23 μmol/L)，均以直接膽紅素升高為主，(71.2±33.1)μmol/L(我院正常值：0～6.8 μmol/L)。谷丙轉氨酶(87±43)U/L(我院正常值：7～50 U/L)，白蛋白(34.2±5.9)g/L(我院正常值：35～55 g/L)，CA19-9升高47例，54～391 U/L(我院正常值：0～37 U/L)。術前ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級52例，Ⅲ級11例。

病例選擇標準：①因原發病需要行胰十二指腸切除手術，年齡≤75歲，且心肺功能相對良好，無手術及麻醉禁忌；②腫瘤直徑≤3.0 cm，胰管直徑≥3 mm，術前影像學檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈及腹腔動脈侵犯且腫瘤局部浸潤在可根治范圍內；③未發生遠處轉移；④既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史。排除標準：①伴有嚴重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎疾??；②合并其他臟器腫瘤。

1.2 方法

全身麻醉。平臥分腿位，術者站于患者右側，助手位于左側，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術[2，3]：臍下放置10 mm trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下分別放置5 mm trocar作為輔助孔，右側腹直肌外緣臍水平線以上1～2 cm放置12 mm trocar作為主操作孔，左側對應位置同樣放置12 mm trocar作為輔助孔。①全面探查腹腔，排除腫瘤轉移情況。超聲刀打開胃結腸韌帶進入網膜囊，向右直至胃及橫結腸系膜融合處。沿融合筋膜間隙分離胃及結腸系膜，游離結腸肝曲，下降橫結腸，充分顯露胰頭及十二指腸降段。②切開小網膜囊，處理胃周血管，腔內直線切割縫合器離斷胃(遠端1/3)。③顯露肝總動脈，清掃肝總動脈旁淋巴結送術中冰凍。以肝總動脈為線索繼續向右分離，顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈及胃右動脈，根部離斷胃右動脈及胃十二指腸動脈，并放置肝總動脈吊帶。向上提起肝總動脈，顯露其下方的門靜脈主干。④胰腺下緣尋找胃結腸靜脈干，沿該血管向下找到腸系膜上靜脈主干。向頭側分離并盡量貫通胰后隧道，預置胰腺提拉帶。⑤游離Kocher切口，距離屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸，將該段空腸及十二指腸于腸系膜上血管后方推至右側。⑥超聲刀離斷胰頸(圖1)，沿腸系膜上動脈右側逐步離斷胰腺鉤突。⑦切除膽囊，于肝總管處離斷膽管(術前考慮膽管癌患者膽管上殘行術中病理檢查以保證膽管切緣陰性)，進一步完成肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。⑧上腹正中3～5 cm小切口取出標本。按照Child順序進行腔鏡下消化道重建。胰腸吻合采用胰管對空腸黏膜吻合[4]：將空腸斷端經結腸后提至胰腺斷面，首先用4-0 Prolene線連續縫合胰腺后緣與橋襻空腸漿肌層，然后于胰管對應位置空腸壁戳孔，胰管內置入引流管并與胰腺組織縫合固定(圖2)，5-0薇喬線行胰管及空腸后壁間斷縫合，將引流管置入空腸內，間斷縫合胰管與空腸前壁，最后用4-0 Prolene線連續縫合胰腺前緣與空腸漿肌層完成胰腸吻合(圖3)。距離胰腸吻合口約10 cm處切開空腸對系膜緣備膽腸吻合，切口大小根據膽管斷端直徑進行選擇，直徑<8 mm的膽管采用后壁連續，前壁間斷外翻縫合；直徑≥8 mm的膽管采用連續外翻縫合(圖4)。距離膽腸吻合口遠端約45 cm處空腸段與胃后壁用EC-60型直線切割閉合器(藍色釘倉)行側側吻合，3-0免打結倒刺線連續縫合關閉共同開口(圖5，6)。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

圖1 超聲刀離斷胰頸 圖2 胰管內置入引流管并固定 圖3 胰腸吻合 圖4 膽腸吻合 圖5 胃腸吻合 圖6 倒刺線關閉共同開口

1.3 隨訪

采用門診及電話相結合的方式進行隨訪，門診隨訪包括：術后每3個月返院復查肝功能、腫瘤標記物、腹部彩色多普勒超聲，每6個月復查腹部增強CT。電話隨訪包括：了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現。隨訪時間截止2018年6月。

2 結果

均順利完成手術，手術時間(427±159)min，術中出血量(294±107)ml，胰腸吻合時間(36.1±14.7)min。淋巴結清掃(15.2±5.7)枚，R0切除率94.1 %(96/102)。術后進食流質飲食時間(5.5±2.6)d，術后ICU入住時間(3.5±2.3)d。術后病理：十二指腸乳頭腺癌40例，壺腹部腺癌25例，胰腺導管腺癌32例，膽管腺癌5例。術后住院時間(10.9±5.9)d。38例發生術后并發癥，并發癥發生率37.3 %(38/102)：胰漏31例，其中A級胰漏發生率19.6%(20/102)，B級胰漏發生率8.8%(9/102)，C級胰漏發生率2.0%(2/102)。20例A級胰漏、5例B級胰漏均通過營養支持、延長引流管留置時間治愈(引流管最長留置時間為47 d)；4例B級胰漏在上述治療的基礎上加行彩超或CT引導下穿刺引流治愈；2例C級胰漏，其中1例開腹全胰腺切除術治愈，另1例術后第15天死于胰漏導致的多臟器功能衰竭。胃癱5例，給予持續胃腸減壓、靜脈營養治愈。消化道出血2例，1例再次手術止血治愈，另1例術后第2天出現消化道出血、失血性休克再次手術治療，二次手術后出現嚴重凝血功能異常，二次手術后3 d死于多臟器功能衰竭。100例隨訪(11.4±4.7)月，術后6個月無瘤生存率90.0%(90/100)，因腫瘤復發轉移導致死亡13例(術后6～12個月死亡3例，13～24個月死亡8例，25～30個月死亡2例)，腫瘤外因素死亡3例。

3 討論

1994年Gagner等[5]報道首例TLPD，但直到近期該項技術才逐步得到廣大學者的認可，限制其發展的主要原因在于：①胰腺周圍解剖結構復雜，大血管分布較多，手術切除范圍廣、吻合難度大，胰漏、出血等術后并發癥發生率及術后死亡率居高不下。②腹腔鏡手術立體感差、操作視角改變，缺乏觸感、操作靈活性相對不足等因素給腹腔鏡下操作造成很大的困難。③TLPD的學習曲線長，尤其是完成全腔鏡下消化道重建對手術操作者及團隊配合要求極高，需要較長時間的練習及經驗積累。我們認為選擇胰管直徑≥3 mm的病例行TLPD有利于快速度過學習曲線并增加手術的安全性。

3.1 手術可行性分析

近年來，隨著手術技術的提高及手術器械創新，尤其是腔內切割縫合器以及超聲刀等能量平臺的應用，TLPD的安全性得到大幅提升[6],越來越多的研究[7～9]顯示TLPD可以取得滿意的療效。Coome等[10]比較108例LPD和214例OPD治療胰腺癌的臨床療效，LPD中轉開腹率為6.5%，LPD組與OPD組手術時間、術后嚴重并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),術中出血量更少、術后住院時間更短(P<0.05)。王文斌等[11]比較同期85例LPD和60例OPD的臨床資料，2組術中出血量、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率及生存率均無明顯差異，LPD組患者術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間更短，且術后入住ICU時間及住院時間更短，魏秋亞等[12]也得到相似的結論。以上研究表明TLPD具有良好的可行性，且體現出微創的特點。

3.2 手術病例的選擇

TLPD對病灶的性質、大小和位置有一定的要求，通常由于胰腺慢性炎癥、胰腺神經內分泌腫瘤等良性腫瘤一般不侵犯血管，同時無須行術中淋巴結清掃，因此，可作為初始階段理想病例。惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌出現黃疸較早，較少發生腸系膜血管侵犯及淋巴轉移，更加適合施行腔鏡手術。對于胰腺癌術前應做精確評估，重點了解有無血管侵犯及淋巴結轉移等情況。

3.3 術式選擇標準及對術后胰漏的影響

胰十二指腸切除術后胰漏的發生受術前總膽紅素水平、體重指數、胰腺質地、胰管直徑、術中胰腸吻合方式選擇及術者手術經驗等眾多因素影響[13]。我們將胰管直徑作為病例選擇的標準，原因在于胰管直徑大小往往與胰腺質地相關，兩者是影響胰腸吻合質量的獨立危險因素，同時兩者往往也是術者選擇胰腸吻合方式的關鍵。對于胰管直徑≥3 mm可安全地選擇全腔鏡下胰管對空腸黏膜吻合。胰管直徑<3 mm往往胰腺質地較軟，如果選擇傳統胰管對空腸黏膜的胰腸吻合方式則對術者的腔鏡下縫合技術要求很高，這種情況下極易出現“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管造成吻合失敗，從而導致術后嚴重胰漏的發生。故對于該類病例，很多術者選擇改變胰腸吻合方式來到達降低術后胰漏發生率的目的。劉巍等[14，15]將胰管直徑及胰腺質地作為選擇胰腸吻合方式的標準，胰管直徑<3 mm或胰腺質地軟選擇捆綁式胰腸吻合，胰管直徑≥3 mm或胰腺質地硬選擇胰管空腸黏膜吻合。目前，腹腔鏡下捆綁式胰腸吻合技術并不成熟，我們選擇胰管直徑≥3 mm行TLPD，胰管直徑<3 mm選擇腹腔鏡下標本切除、小切口輔助消化道重建，胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側吻合法[16]。

TLPD具有創傷小、恢復快等優勢。對于胰管直徑≥3 mm的惡性腫瘤患者施行TLPD更加安全可靠，短期療效滿意。