顯微鏡下微通道鎖孔技術在椎管腫物手術中的應用*

林國中 馬長城 吳 超

(北京大學第三醫院神經外科，北京 100191)

椎管內髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤。對于這類腫瘤的治療，首先要考慮的是保證神經功能盡量不受損傷，在此前提下盡可能全切腫瘤。椎板切除是椎管內腫瘤切除的經典顯露方式，顯露充分，但對脊柱后部結構破壞較大，長節段椎板切除常引起脊柱不穩定甚至畸形。半椎板切除、椎板復位成形等可以減少對脊柱穩定性的影響，但對椎旁肌肉的分離仍比較廣泛。微通道鎖孔技術與半椎板切除相結合，可進一步減少對脊柱穩定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，且具創傷小、恢復快等優點。2017年2月～2018年9月，我們對34例椎管內髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術聯合半椎板切除或半側椎板間開窗技術進行手術，均獲全切除，且脊柱穩定性保持良好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男20例，女14例。年齡18～74歲，平均38.1歲。病程4個月～5年半，中位數2年。

臨床表現：相應神經支配區疼痛29例，以中度刀割樣或電灼樣疼痛為主；腫瘤所在節段及以下感覺障礙(麻木)15例；肢體無力13例。首發癥狀為疼痛25例，麻木5例，肢體無力4例。19例具有上述2～3種癥狀。

體格檢查：針刺覺減退15例，肌力下降13例(Ⅲ級2例，Ⅳ級11例)，肢體腱反射減弱9例，肌張力增高1例，肢體腱反射亢進和(或)病理征陽性2例。

影像學檢查：均行MRI檢查。腫瘤均位于髓外，其中硬膜下28例，硬膜外6例。頸椎管4例，胸椎管4例，腰骶椎管26例。腫瘤在T1WI上表現為等或稍長T1信號28例，短T1信號3例，長T1信號3例；在T2WI上表現為等或稍長T2信號26例，短T2信號2例，長T2信號6例。增強掃描27例有明顯強化，其中2例均勻強化，25例強化不均勻(圖1A)；4例僅有邊緣環形強化；3例無明顯強化。腫瘤呈圓形或橢圓形，長徑0.5～2 cm。

術前診斷神經鞘瘤25例，脊膜瘤2例，胚源性囊腫4例，單純囊腫3例。術前McCormick分級，Ⅰ級20例(神經功能無損傷，運動正常，可有輕微感覺減退)，Ⅱ級16例(輕度運動及感覺障礙，生活自理)。

病例選擇標準：年齡15～75歲，椎管內髓外硬膜下腫瘤，腫瘤在2個節段以內，術前無脊柱不穩定，排除血管性腫瘤。

1.2 手術方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監測，包括體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機透視定位，以腫瘤為中心設計切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極。行腫瘤所在節段的單側椎旁肌肉剝離，導入微通道(Fehling公司，德國，國械備20151609)，根據腫瘤位置行半椎板切除(矢狀面上腫瘤主體位于椎板下)或半側椎板間開窗(矢狀面上腫瘤主體位于椎板間黃韌帶下)，導入顯微鏡。

對于硬膜下腫瘤，硬脊膜切開并懸吊。對于神經鞘瘤，分離腫瘤與周圍粘連，切開包膜分塊切除，大多可在保留載瘤神經的同時將腫瘤完整切除(圖1B～E)，部分載瘤神經難以分離，需電凝并切斷載瘤神經才能將腫瘤完整切除。對于脊膜瘤，腫瘤在硬膜囊的附著基底較寬，可分塊切除。對于胚源性囊腫和單純囊腫，分離粘連后，盡可能完整切除。

對于硬膜外腫瘤，需仔細辨認腫瘤與硬膜囊和神經根的關系。對于神經鞘瘤，切開包膜，切斷兩端載瘤神經，大多可將腫瘤完整切除。

術后給予神經營養等治療。術后3、6個月及1年復查MRI，如無異?？砷g隔2～3年復查一次，如出現術前類似癥狀或體征，復查MRI，判斷是否復發。

臨床效果評價：①采用McCormick分級評價脊髓功能；②復查MRI評價腫瘤切除情況及脊柱序列，以未見椎管內異常腫物為無復發，未見脊柱序列改變為穩定、無畸形。

2 結果

半椎板切除25例，半側椎板間開窗9例。手術時間60～120 min，平均87 min；術中出血33例10～50 ml，1例胸髓背側脊膜瘤200 ml。術中1例SEP報警，無MEP報警，手術結束時均恢復正常；術中27例EMG報警，暫停操作后恢復，手術結束時均無肌電爆發。結合術中情況及術后復查MRI，34例腫瘤均全切(圖1F)。術后2例有新發神經癥狀：1例腫瘤所在節段針刺覺較術前輕度減退，1例下肢肌力較術前減退(術前Ⅴ級，術后Ⅳ級)。術后病理證實為神經鞘瘤26例，皮樣囊腫、表皮樣囊腫3例，單純囊腫3例，脊膜瘤2例。均無傷口感染、腦脊液漏。術后住院時間3～7 d，平均5.4 d。

圖1 骶管神經鞘瘤：A.術前水平位增強MRI顯示S2椎管內硬膜外病變(白色箭頭);B.術中椎板切除后，見腫瘤(白色箭頭)位于硬膜外;C.切開包膜見腫瘤呈灰白色(白色箭頭);D.剝離腫瘤，保留載瘤神經(黑色三角形);E.鈦夾吻合根袖硬膜囊;F.術后1個月水平位MRI顯示病變全切(白色箭頭)

隨訪3～12個月，中位數6個月。術后新發癥狀情況：1例針刺覺較術前減退者，6個月后基本恢復正常；1例術后肌力較術前減退者，術后3個月恢復正常。術前癥狀情況：29例疼痛癥狀術后1個月均完全緩解；15例術前感覺減退者中14例完全恢復，1例殘余輕度感覺減退；13例術前肌力減退者均恢復正常。按McCormick分級，均為Ⅰ級。隨訪期間復查MRI，未見脊柱不穩定或畸形，未見腫瘤復發。

3 討論

對于椎管內腫瘤，手術的根本目的在于保護和(或)恢復神經功能，這牽涉到兩個方面：一是切除腫瘤，解除腫瘤對神經組織的壓迫；二是要保持脊柱穩定，避免因脊柱不穩定或畸形影響到神經功能。首先，要在盡量保護神經功能的前提下切除腫瘤，這就需要手術的顯露要充分，以免手術誤損傷神經組織；其次，要避免脊柱失穩，這就需要減少對脊柱穩定性的破壞，或在不得不破壞的情況下重建脊柱穩定性。如何兼顧切除腫瘤所需的顯露和對脊柱穩定裝置的保護，是神經外科一直在探索的問題。

椎管內腫瘤的傳統手術方法是采用椎板切除顯露腫瘤，該方法顯露充分，但創傷大，破壞脊柱后柱結構，影響脊柱的穩定性，甚至誘發脊柱畸形[1,2]?？赡苄枰诤蟽裙潭▉碇亟怪€定性，但會降低脊柱活動度，加重鄰近節段退變，也影響腫瘤復發的判斷和手術。半椎板切除可減少肌肉剝離，保留棘突、半側椎板和棘上棘間韌帶，有利于脊柱穩定[3,4]。但傳統的半椎板切除為了達到充分顯露的目的，對術側肌肉剝離仍較為廣泛。微通道可以最大化利用解剖空間，在提供同樣的椎管顯露情況下，其肌肉剝離范圍和切口長度均較傳統的牽開器小[5]。將半椎板切除與微通道鎖孔顯微手術相結合，可在達到傳統顯微手術的腫瘤切除效果的同時，將手術創傷進一步縮小，減少對脊柱穩定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，從而更好地維持脊柱穩定性[5,6]，且具有出血少、術后反應輕、恢復快、住院時間短等優點[5]。本組術中出血量除1例胸髓背側脊膜瘤因血供豐富，硬膜外出血洶涌導致總失血量達200 ml外，余均為10～50 ml，術后住院時間3～7 d，平均僅5.4 d。

但微通道鎖孔手術畢竟操作空間相對狹窄，因此要注意適應證的選擇。對于偏向椎管一側的髓外硬膜下腫瘤，可采用半椎板切除入路[3,7]。對于微通道鎖孔技術，還要對腫瘤的性質、血運、質地及對脊髓和神經根的影響做綜合分析，這需要在術前仔細分析臨床及影像學資料。首先，腫瘤應位于髓外并偏于椎管一側，最好位于脊髓背側或側方。瘤蒂或腫瘤供血在切除半椎板后要易于處理。完全位于脊髓腹側的腫瘤也可通過單側鎖孔切除[8]。本組1例胸椎管脊膜瘤完全位于脊髓腹側，長徑1 cm，通過單側鎖孔完全切除，且神經功能良好。但為避免脊髓損傷，一定要慎重選擇脊髓腹側腫瘤[8]。其次，腫瘤不宜過大，尤其在軸位上不宜超過椎管2/3。采用半椎板入路時，頸椎單側椎板可切除范圍約2 cm，腰椎為1.5～2.0 cm，而胸椎由于肋橫突關節的影響，可切除范圍為1.0～1.5 cm[9]。椎間孔及椎旁通過調整微通道的角度可顯露范圍大約為3 cm，而在矢狀面可顯露范圍則要大得多。第三，應為良性腫瘤，惡性腫瘤或一些體積較大又不能分塊切除的腫瘤(如血管網織細胞瘤等)，也不宜采用此法[10]。具體來講，硬膜外神經鞘瘤和脫出髓核，硬膜下神經鞘瘤、脊膜瘤、胚源性囊腫及單純囊腫等，都可采用此方法手術[5,11]。第四，腫瘤應容易與脊髓分離，如腫瘤與脊髓神經粘連重，或包裹脊髓及重要神經血管，不必盲目追求微通道手術[10]。

微創的一個基本前提是避免脊髓神經損傷，手術均在顯微鏡下進行，仔細辨認腫瘤包膜，分離與血管、神經根及脊髓的粘連。在腫瘤的兩極釋放腦脊液，釋放囊變腫瘤的囊液和電凝瘤體使其皺縮，均可增加操作空間[5]。有了操作空間后，先處理腫瘤的供血血管及瘤蒂，可減少出血，保持術野清晰。對于可分塊切除的腫瘤，不必盲目追求整塊切除，可先瘤內分塊切除減壓，直到能在不損傷神經組織的前提下銳性分離與脊髓及神經根的粘連，徹底切除腫瘤，避免損傷脊髓[8]。對于胚源性囊腫和單純囊腫，如整體切除存在困難，可在做好保護的前提下，先清除囊內容物，最后切除囊壁。本組36例腫瘤均獲全切，說明病例選擇得當，合理利用顯微外科技術，是可以做到經微通道切除髓外腫瘤的。

綜上所述，微通道鎖孔技術聯合半椎板切除或半側椎板間開窗技術是治療椎管內髓外良性腫瘤的微創治療方法，有利于保留脊柱的正常結構和肌肉附著，有利于保持脊柱的完整性及穩定性。恰當選擇適應證是手術安全可靠的保證，合理利用顯微神經外科技術可幫助減少神經損傷等并發癥。