介入栓塞治療腦動靜脈畸形*

王 威 蓋延廷 簡新革 李彥江 檀書斌 彭方強 劉旻諦 宋冬雷

(冬雷腦科醫生集團 上海市浦東新區浦南醫院神經外二科，上海 200125)

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)自然發病率約1/10萬，發病高峰年齡為20～39歲[1]。腦AVM最常見的臨床癥狀是腦出血，全球腦AVM患者每年出血發生率為2%～4%[2]，再發出血率達到50%。Richling等[3]認為治療腦AVM 的方法主要有血管內栓塞、顯微手術和立體定向放射治療，上述方法可以單獨使用也可聯合應用。如何提高AVM的治愈率一直是臨床醫生關注的問題。2015年9月～2017年10月我們對84例腦AVM采用介入栓塞治療，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男51例，女33例。年齡12～65歲，平均34歲。首發癥狀: 癲癇大發作8例，頭痛72例，耳鳴2例；2例體檢頭顱磁共振檢查偶然發現AVM。合并自發性腦出血33例(腦實質出血26例、腦室出血5例、蛛網膜下腔出血2例)，顏面皮膚漫狀血管瘤2例。Speztler-Martin(S-M)分級:Ⅰ級10例，Ⅱ級32例，Ⅲ級22例，Ⅳ級18例，Ⅴ級2例。部位：大腦半球78例(額葉38例、顳葉21例、枕葉11例、基底節區3例、彌漫性生長5例)，小腦半球4例，腦干2例。合并原發性高血壓15例，吸煙史26例，均無相關家族史。

病例選擇標準：擇期手術，年齡7～65歲，無嚴重器質性臟器功能障礙，經DSA明確診斷腦AVM。

1.2 方法

常規氣管插管，全身麻醉。采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入F6導管鞘。全腦血管造影后，根據畸形血管團的構筑情況，制定相應的血管內治療策略。供血動脈直徑<2 mm且畸形團位于三級分支動脈以遠部位，采用Onyx膠(MTI公司，美國)+1.5F-Marathon微導管(MTI公司，美國)單獨栓塞，畸形團位于三級分支動脈以近部位，選擇1.7F-Echelon10微導管(MTI公司，美國)單獨栓塞；供血動脈直徑≥2 mm，聯合Axium彈簧圈(MTI公司，美國)和(或)Glubran膠(NBCA-MS；GEM，意大利)+Apollo可解脫微導管(MTI公司，美國)進行栓塞。對于S-M Ⅲ級以內AVM，在進行Onyx注射時，以治愈性栓塞或提高栓塞率為目的；因血管細小或難以完全栓塞時，結合Glubran膠進行補充栓塞。對S-M Ⅳ～Ⅴ級，若患者有明顯的高危出血因素(包括高流量動靜脈瘺、畸形團內動脈瘤等)，先進行靶點栓塞，后續栓塞以減少病灶體積為目的，再次栓塞一般間隔1～2個月。當栓塞后畸形團殘留<20%且無進一步栓塞可能時，一般考慮立體定向放射治療，大型非功能區AVM栓塞降低血流后會考慮顯微手術。

1.3 術后處理

對S-M Ⅲ級以內的AVM，不論是否完全栓塞，術后均以適當補液、激素及對癥治療為主。對S-M Ⅳ～Ⅴ級的AVM，除上述治療措施以外，給予心電監護及控制性降低血壓6～12 h(在術前血壓基礎上降20%)。

2 結果

2.1 Onyx或聯合其他材料栓塞的情況

67例采用Onyx膠+1.5F-Marathon或1.7F-Echelon10不可解脫微導管單獨栓塞；17例聯合彈簧圈和(或)Glubran膠+Apollo可解脫微導管栓塞。選擇栓塞血管1～2支。注膠量0.5～7 ml，平均2.4 ml。

2.2 Onyx膠栓塞的治療效果

術后DSA顯示畸形團不再顯影表明即刻完全栓塞：S-MⅠ級60.0% (6/10) ，Ⅱ～Ⅲ級33.3%(18/54)，Ⅳ～Ⅴ級25.0%(5/20)，完全栓塞率34.5% (29/84)。26例(30.9%) 進行再次或多次栓塞治療。

2.3 圍手術期并發癥及隨訪

術中微導管斷管1例(將斷端放置在頸外動脈)，微導管留置1例(近端置于皮下)，術中出血1例(50% Glubran膠封堵破口成功)，術后出血4例(3例保守治療成功，死亡1例)，無新發神經功能障礙，并發癥發生率8.3%(7/84)。83例隨訪3～30個月，中位隨訪時間7.5月，再次出血4例(腦實質出血3例，腦室出血1例)，其中死亡1例；完全栓塞者無一例復發或再生；5例栓塞圍術期出血除1例院內死亡外其余均恢復良好。典型病例見圖1。

3 討論

2015年Nerva等[4]對于未破裂腦AVM的隨機試驗研究顯示，各類治療的并發癥發生率依然較高：顯微手術達到29%，介入栓塞達到17%，放射治療達到20%。由于腦AVM治療后會引起正常灌注壓突破綜合征等并發癥，腦AVM分級越高，手術風險也就越高[5]。立體定向放射治療用于腦深部或較小的腦AVM，但見效慢，腦AVM完全消失需要1～3年，每年仍有0.9%出血率和較高的并發癥[6]。隨著影像設備及栓塞材料的發展，介入技術及并發癥預防措施的提高，血管內栓塞成為治療腦AVM 的主要方法之一。近年來，多數學者提出治愈性栓塞[7，8]，即以完全栓塞畸形團為目的，使畸形團和引流靜脈不再顯影的治療理念。

圖1 男，55歲，反復發作性意識喪失:A.DSA提示左顳AVM, S-M分級Ⅱ級；B.采用Sonic可解脫微導管(白箭頭示前后標記)和Echelon微導管(黑箭頭示前后標記)前后放置在供血動脈近端；C.采用高壓鍋技術先在Echelon微導管放置彈簧圈(長箭頭所示),后用Glubran膠封堵形成塞子；D,E.近端阻塞后Onyx膠持續注射，最后彌散到整個畸形團包括引流靜脈；F.術后即刻造影AVM完全栓塞

3.1 栓塞前策略

術前評估AVM的血管構筑、形態學和血流動力學，制定個體化的治療方案，如血管內栓塞和顯微外科、放射治療相結合的多種方法，以最小的代價獲得最大的利益。大型腦AVM介入栓塞治療遵循以下策略：①靶向性栓塞，主要是針對AVM的高危出血危險因素，如合并血流相關動脈瘤或畸形團內動脈瘤、動靜脈瘺、明顯擴張的引流靜脈球(占位效應)等[9,10]。②顯微手術前栓塞主要是針對位于非功能區的病灶。栓塞手術中不易到達的深部供血動脈，縮小病灶體積，提供手術邊界，提高手術的安全性。本組2例S-M Ⅳ級由于畸形團直徑超過3 cm，位于右側額葉非功能區，多次栓塞后剩余深部畸形血管，且繼續栓塞已無較好路徑，我們選擇開顱手術將其徹底切除。③放療前栓塞主要是針對位于功能區的病灶。血管內栓塞縮小AVM體積，使其殘余畸形團最大徑>3 cm，適于放射治療，降低復發率[11]。④治愈性栓塞，Onyx完全栓塞率只有20%～24%，嚴重并發癥率5.2%～6.8%[12，13]。本組治愈性栓塞34.5%(29/84)，尤其是S-M分級Ⅱ～Ⅲ級為33.3%(18/54)，好于國內外絕大多數研究報道。我們認為要獲得較高的治愈性栓塞主要取決于以下幾方面條件。①病例選擇：血管畸形分級最好在Ⅲ級以內、非功能區、終末型供血的致密型畸形團；②供血動脈：微導管容易到達畸形團內、供血動脈較為平滑且允許Onyx返流2～3 cm，特別是可解脫微導管的使用讓返流不再是難題，也提高了治愈率；③對于Ⅲ級以上病人最好采用分次分期栓塞，遵循先外圍后中心的原則；④一些病人由于供血動脈較為粗大，術中控制Onyx膠的返流較為困難，過去為防止黏管需要早早拔除微導管，而此時Onyx膠還未在畸形團內獲得滿意彌散,現在采用近端阻斷增壓技術(高壓鍋技術)結合可解脫注膠微導管在導管近端、解脫點的遠端聯合使用彈簧圈和(或)Glubran膠打一塞子，然后注膠可獲得事半功倍的效果[14～16]，本組17例采用該技術和材料獲得一次治愈。

3.2 圍栓塞手術期并發癥的防治

3.2.1 腦出血 栓塞術中、術后均可能發生腦出血這種嚴重并發癥，常見原因包括：①微導管、微導絲操作不當，導致血管破裂；②栓塞時推注壓力過大，使畸形血管團破裂；③拔管時畸形血管團明顯移位，導致血管斷裂；④引流靜脈急性或慢性閉塞，導致殘余畸形團靜脈引流不暢；⑤栓塞術后正常灌注壓突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，引發腦出血。預防方法：①微導絲不要進入畸形團內，否則易致出血。一旦發生出血，迅速推注50% NBCA封堵出血部位。②若有多支供血動脈，不必強求僅通過一支供血動脈獲得大范圍的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx繼續彌散，通過多支路徑栓塞更為安全。③術中應緩慢推注Onyx膠防止向靜脈擴散，若出現向靜脈彌散立即停止推注，等待20 s后再繼續。如果引流靜脈不再顯影，必須將畸形團徹底栓塞，一旦有殘留應立即開顱手術切除，本組1例畸形團大部分栓塞后發現引流靜脈發生明顯滯留，雖然dynaCT未見出血，但為防止NPPB現象發生，我們采取立即手術徹底切除AVM。④術前預判治愈性栓塞的病人最好使用可解脫導管，以免拔管時造成血管破裂出血，否則分期栓塞比較安全。⑤對于大型高流量病灶，每次栓塞治療后應注意控制性降壓處理，以降低腦出血的危險。

3.2.2 微導管黏管 一般在使用不可解脫微導管進行注膠時會發生黏管現象，為防止拔管導致血管破裂而將微導管留置血管內，此時體外將微導管尾端剪斷，在壓住股動脈穿刺點后拔出動脈鞘，然后拉緊微導管，皮下盡量靠近股動脈剪斷微導管，微導管即刻縮回動脈腔內，加壓包扎穿刺點。預防對策：①注膠時間一般控制在20 min以內，盡量同時在空白路途和透視圖下注膠，嚴密觀察膠的返流，一旦返流超過2 cm應考慮拔管；②盡量使用可解脫微導管。

腦AVM的栓塞療效除與栓塞材料、栓塞技術有關外，還與腦AVM結構的復雜性和個體差異性密切相關，尤其還無法完全掌握腦AVM栓塞術中和術后發生的腦血流動力學改變，因此，期待栓塞徹底治愈大型腦AVM還相當困難，需要更多的基礎研究和臨床探索。