深圳市男男性接觸人群梅毒合并HIV感染狀況及其危險因素分析

吳秋紅 陳威英 丁 一 趙 晴 陳文慧 虞蘭蘭 程紫昭 袁 軍 羅珍胄

梅毒與艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染均可通過性接觸傳播，而男男性接觸者(men who have sex with men, MSM)普遍存在多性伴和無保護性行為等高風險性行為，為梅毒與HIV感染和傳播的重要人群[1]。MSM為了追求刺激和新穎的性感覺傾向于尋找臨時性伴[2]，隨著移動互聯網技術的發展和智能手機的普及，使尋找性伴得到便利，加上經濟發達城市誘惑多、流動人口多、年輕人多且多處于性活躍期，面對跨越時間、空間的性行為，可能更追求性的滿足和舒爽，降低了安全意識，從而增加感染性病艾滋病的風險[3]。梅毒與HIV感染有共同的傳播途徑和相似的危險因素，且有著相互促進的作用[4]，梅毒合并HIV感染在全球廣泛流行的現象日趨嚴重，已經成為嚴重的公共衛生問題[5]。本研究旨在了解深圳地區近6個月發生過同性臨時性行為MSM人群梅毒合并HIV感染的狀況，探索其影響因素，為降低MSM人群中梅毒和HIV的傳播提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用滾雪球法和同伴推動抽樣法進行招募研究對象，所有研究對象均在深圳市南山區慢性病防治院性病門診接受自愿咨詢與檢測。入組條件：1、年齡滿18周歲的男性； 2、過去6個月與臨時同性性伴發生過無保護性肛交行為；3、知情同意并愿意參與調查。

1.2 方法與內容 1、問卷調查：在知情同意原則下，由接受過統一培訓的調查員對研究對象進行一對一訪談，研究對象知情同意后在平板電腦上填寫問卷信息，內容包括人口學基本信息、同性性行為、異性性行為、藥物濫用、梅毒HIV檢測、手機交友App等信息。2、實驗室檢測：由護士采集靜脈血5 mL，匿名免費檢測梅毒和HIV抗體。梅毒檢測用甲苯胺紅不加熱血清試驗(tolulized red unheated serum test, TRUST)初篩，梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)確診；HIV抗體初篩采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immune-sorbent assay, ELISA)，初篩陽性標本采用免疫印跡(western blotting, WB)試驗確證。

1.3 統計學方法 從平板電腦上導出Excel數據，建立數據庫并對數據進行質控與清洗，使用SAS9.2軟件進行統計分析。單因素分析用χ2檢驗，多因素分析用Logistics回歸分析。檢驗水平α為0.05。

2 結果

2.1 MSM人群的基本情況 本研究共招募538名MSM，其中過去6個月與臨時同性性伴發生過無保護性肛交行為者434名(80.7%)。434名中，平均年齡(29.9±7.3)歲，中位年齡28歲，年齡<30歲有255名(58.7%)，單身/離異/喪偶有318名(73.3%)，外地戶籍有361名(83.2%)，在深圳居住超過1年有350名(80.6%)，文化程度以大專及以上的為主(268名,61.8%)，月收入≥5000元有253名(58.3%)，職業以公司職員為主(246名,56.7%)。見表1。

2.2 同性性行為學特征 在所有的研究對象中，第一次發生性行為是男性的占78.1%(339/434)，女性占21.9%(95/434)；首次與同性發生肛交的平均年齡(23.5±6.0)歲，中位年齡22歲。肛交時性角色為被動方的占35.5%(154/434)，主動方占34.8%(151/434)，被動方和主動方都做的占29.7%(129/434)。累計同性性伴2～5個占29.3%(127/434)，6～10個占28.8%(125/434)，11個及以上占41.9%(182/434)，年齡越大者，性伴數越多(χ2=32.1479，P<0.0001)。最近6個月，平均同性性伴數(5.4±9.0)個，中位數3個；59.2%(257/434)有固定性伴，與固定性伴發生肛交性行為時，每次堅持使用安全套占44.0%(113/257)；最近6個月與臨時性伴發生肛交性行為時，每次堅持使用安全套64.7%(281/434)。

2.3 異性性行為學特征 有34.8%(151/434)的MSM曾與女性發生過性行為。最近6個月，有發生過異性性行為的有42.4%(64/151)，每次堅持使用安全套的有45.3%(29/64)，最近一次有使用安全套的有54.7%(35/64)。

2.4 其他相關情況 梅毒/HIV檢測情況，65.7%(285/434)的人最近12個月有做過梅毒/HIV檢測。Rush poppers(簡稱Rush)使用情況，有25.1%(109/434)的人近6個月有使用過Rush；性伴數越多，Rush使用率越高(χ2=15.0444，P=0.0005)。手機交友軟件使用情況，94.7%(411/434)的人曾使用過手機交友軟件，80.8%(332/411)的人使用手機交友軟件在1年以上，88.1%(362/411)的人使用手機交友軟件約見過同性性伴并發生過肛交，平均性伴數(7.0±12.1)個，中位數3個；與手機交友軟件約見的性伴發生肛交時，每次堅持使用安全套的有57.7%(209/362)。

2.5 梅毒與HIV關系 研究對象中梅毒感染率為16.4%(71/434)，HIV感染率為12.2%(53/434)，梅毒合并HIV感染的比例為7.3%(25/434)。其中，梅毒感染者HIV感染率為35.2%(25/71)，非梅毒感染者HIV感染率為7.7%(28/363)； HIV感染者梅毒感染率為47.2%(25/53)，非HIV感染者梅毒感染率為12.1%(46/381)，差異有統計學意義(χ2=32.7513，P<0.0001)。

2.6 梅毒合并HIV感染的影響因素分析 以MSM是否梅毒合并感染HIV為因變量(否=0，是=1)，各自變量的賦值情況見表1。單因素分析結果顯示，年齡、文化程度、性角色、肛交性伴數、近6個月發生性行為時每次堅持帶套情況、手機交友軟件使用情況與梅毒合并HIV感染有關(見表1)。年齡和肛交性伴數以連續型變量形式、其他變量以分類變量形式納入多因素Logistic回歸模型中，分析結果顯示：年齡越大者、高中/中專文化者、性角色中以被動方為主者、肛交性伴數越多者和近6個月發生性行為時每次未能堅持帶套者的梅毒合并HIV感染率較高(見表2)。

3 討論

本研究結果顯示， MSM梅毒合并HIV感染率為7.3%，高于Das等[6](2.6%)、蔡于茂等[7](3.6%)和Hernandez等[8](4.8%)的研究，但低于Dai等[9](13.3%)的研究。說明MSM人群梅毒合并HIV感染率居高不下，疫情形勢異常嚴峻。由于梅毒感染與HIV感染有相互促進的作用[4]。梅毒可增加HIV的傳染性和易感性，也能影響HIV治療效果[10]，而HIV感染會影響梅毒的疾病發展進程，出現不典型的皮膚損害、神經梅毒發生率的增加等[11]，使得梅毒合并HIV感染的流行日趨復雜，及時診斷和治療性病艾滋病是全球應對共感染的重要舉措[5]。因此，應加強對MSM梅毒陽性者的規范治療和對HIV感染者的有效轉介與治療，以降低梅毒等性病艾滋病的傳染性。

表1 近6個月有過臨時同性性行為的MSM人群梅毒合并HIV感染分布特征及單因素分析

注：*用確切概率法求得的P值

表2 近6個月有過臨時同性性行為的MSM人群梅毒合并HIV感染的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistics分析結果表明，MSM人群梅毒合并HIV感染與文化程度、年齡、肛交性伴數、性角色和近6個月發生性行為時每次堅持帶套情況有關，與其他研究結果相似[1，6，9，12]。高中/中專學歷MSM的梅毒合并HIV感染風險是大學及以上者的6.5倍，這可能與他們缺乏相關的性病艾滋病防護知識，更易發生高危性行為有關[13]。年齡組和肛交性伴數每上升一個等級，梅毒合并HIV感染的風險就分別增加4.0倍和1.5倍，可能是年齡越大者，其累計性伴數越多[13]，增加感染的風險；本次調查發現，性伴數越多，Rush使用率越高，雖Rush使用情況與研究結果沒有直接相關，但是Rush可以提高性快感和性興奮度，降低MSM的自我保護意識，發生多性伴、無保護性肛交等的不安全性行為[14-16]，從而導致梅毒和HIV的感染風險增加[17]。性角色以被動方為主的MSM梅毒合并HIV感染的風險是主動被動二者兼有者的12.1倍，表明同性行為時被動接受者較主動插入者相對危險，原因可能是主動插入者一般性格較為強勢，掌握安全套使用過程的主動權，而被動接受者較容易妥協，肛交時極易引起肛門或直腸處的破損，增加梅毒和HIV感染的機會。近6個月每次發生臨時性行為未能堅持帶套的梅毒合并HIV感染的風險是堅持帶套者的2.9倍，說明堅持使用安全套可以降低梅毒和HIV感染，然而本次調查中MSM每次發生性行為堅持帶套率較低，與固定性伴和臨時性伴堅持帶套率分別是44.0%和64.7%，安全套對預防性病艾滋病有著非常重要的作用，應在MSM人群中加強推廣安全套的使用。本次調查發現超過1/3的MSM近一年未做過梅毒/HIV檢測，提示自愿參加梅毒/HIV檢測人數較少，對性病艾滋病的防范意識和安全意識較弱。有研究表明，接受梅毒/HIV檢測可促使MSM在一定程度上減少性伴以及發生高危性行為的可能性[18]，有助于控制梅毒和HIV在人群中的擴散[13]。綜上所述，在MSM干預工作中，加強宣傳檢測、擴大檢測覆蓋面、促進自我檢測，提高MSM接受梅毒/HIV檢測的意愿和意識，做到早發現、早診斷、早治療；倡導正確使用安全套，提高安全套的可及性和使用率，促進安全性行為，有效防止梅毒與HIV的合并感染。

本次調查是橫斷面研究，近6個月發生過同性臨時性行為的MSM人群梅毒和HIV的感染較難判斷是否為新發感染，存在一定的局限性。需在今后在保護MSM人群的隱私下，對其進行隨訪并建立隊列，更好地了解MSM的性行為、梅毒/HIV檢測情況與安全套使用情況等，促進安全性行為，有效阻斷性病艾滋病的傳播。