88例淋病患者耐藥性分析

李海英 曾成龍 王勝春 馮 婷 朱參勝 毛偉華

淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染所致的一種性傳播疾病，是我國法定的乙類傳染病。它曾是一種易于治療的疾病，致使我國淋病疫情在2000年后基本呈下降趨勢[1]，然而隨著抗生素不規范、不合理的使用以及淋病奈瑟菌對外環境的適應性改變[2]，導致淋球菌低敏感菌株逐年增加[3]。淋病奈瑟菌耐藥性成為日益嚴重的問題，目前已經出現對青霉素類、四環素類、大環內酯類抗生素產生耐藥[4]，不同地區相繼報道了數例頭孢曲松耐藥性淋病奈瑟菌[5]，淋球菌的耐藥性因時間和地區的變化也有所不同,所以我們有必要及時準確的監測，為此我們研究分析我院淋病患者的臨床特點和耐藥性，旨在進一步指導臨床。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016年9月至2018年12月于我院性病門診明確診斷為淋病的患者88例。入選標準：常規鏡檢可見革蘭染色陰性雙球菌，淋球菌培養陽性，且經氧化酶和糖發酵試驗鑒定。排除標準：未進行淋球菌培養和鑒定者，鑒定試驗陰性者，資料不完整者，失訪者。

1.2 方法

1.2.1 采集標本 尿道分泌物標本：有臨床癥狀者可使用男性專用拭子直接蘸取分泌物，無臨床癥狀或療效觀察者，將拭子插入尿道內2～4 cm處，旋轉數圈，停留10 s后取出。宮頸分泌物標本：先用一支女性專用拭子擦去宮頸表面黏液，再用另一支插入宮頸管1～2 cm，轉數圈，停留10 s后取出。直腸部位標本：將拭子插入肛門2.5 cm左右，從緊靠肛環的隱窩中取材，若拭子粘有糞團則重新采集。咽部標本：從扁桃體或扁桃體窩或咽后壁取材，避免唾液污染。

1.2.2 試驗方法 常規涂片，自然干燥，火焰固定后進行革蘭染色，油鏡可見分布于多核白細胞內、外的革蘭染色陰性呈腎形或豆狀的雙球菌為陽性，同時將標本接種到巧克力平板，置37℃、5%～10% CO2環境中培養24～48 h，挑取灰褐色、光滑、半透明呈露滴狀凸起的菌落進行革蘭染色、氧化酶和糖發酵試驗進行鑒定。另88例患者中有64例還進行了支原體培養和藥敏試驗，62例完成生殖道沙眼衣原體實時熒光定量PCR檢測，具體方法嚴格按照試劑說明書操作。

1.2.3 藥物敏感性試驗 分離臨床株后按要求送檢至陜西省皮膚病醫院中心實驗室，利用E-test法測定青霉素、環丙沙星、四環素、頭孢曲松、頭孢克肟、大觀霉素和阿奇霉素七種抗生素的最小抑菌濃度(MIC)，E-test法原理結合了瓊脂稀釋法和紙片擴散法，它由一個長60 mm、寬5 mm非活性的塑料薄條構成，試條的一面標有以μg/mL為單位的MIC判讀刻度，試條柄端用雙字母代碼表示抗生素的種類，試條的另一面固定有一個預先制備的干燥而穩定的抗生素指數濃度梯度。嚴格按照試劑操作規程試驗，判讀結果。

1.3 藥敏結果判定標準 以WHO西太區淋球菌耐藥監測項目推薦的標準判斷[6]，青霉素MIC≤0.06 mg/L為敏感，0.12～1 mg/L為中敏，≥2 mg/L為耐藥；四環素MIC≤0.5 mg/L為敏感，≥1 mg/L為耐藥；環丙沙星MIC≤0.06 mg/L為敏感，0.12～0.5 mg/L為中敏，≥1 mg/L為耐藥；大觀霉素MIC≤64 mg/L為敏感，≥128 mg/L為耐藥；頭孢曲松MIC≤0.25 mg/L為敏感；頭孢克肟MIC≤0.25 mg/L為敏感；阿奇霉素MIC≤2 mg/L為敏感。

1.4 儀器與試劑 CO2孵育培養箱(儀器規格：三洋MAO-15AC)；生殖道沙眼衣原體檢測(PCR型號：TL-988，由西安天隆科技有限公司提供，試劑由泰普生物工程有限公司提供)；支原體培養和藥敏(試劑由法國Biomerieux’sa提供)；淋球菌培養(試劑由法國Biomerieux’sa提供)；E-test法藥敏試驗(試劑由溫州康泰生物有限公司提供)。

1.5 治療方法 全部病例給予頭孢曲松治療，250 mg肌內注射，1次/日，連續3天。合并感染生殖道沙眼衣原體患者，予以大環內酯類藥物治療，合并感染支原體患者，均依據藥敏試驗結果提示給予治療。

1.6 治愈判定 療程結束2周后，臨床癥狀和體征全部消失，淋球菌培養陰性者視為治愈；癥狀和體征未完全消失或淋球菌培養陽性者為未愈[7]。

1.7 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包進行數據匯總與統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 ①淋病患者88例(男77例，女11例)，男女比為7∶1；②年齡15～59歲，平均(30.25±9.33)歲，年齡21～30歲；③無少數民族患者，外國籍2例；④在外省感染8例；⑤同性戀患者5例；⑥按采集標本部位分組(尿道75例、宮頸11例、肛管1例、口腔1例)。

表1 88例淋病患者年齡和性別情況

2.2 臨床特點 ①潛伏期(5.24±2.73)天；②平均發病時間，男(4.95±1.87)天，女(12.53±3.25)天；③臨床癥狀表現為男性尿道有黃色分泌物52例，淡黃色分泌物23例，咳嗽口干不適(口腔淋病)1例，肛周紅腫瘙癢(肛管淋病)1例；11例女性中陰道黃色分泌物者5例，尿急尿痛3例，無癥狀3例；④因性伴陽性來院就診有8例，均為女性；⑤有淋病史14例，均為男性，其中反復感染2次13例，感染3次1例；⑥1個月內有使用抗菌藥物者27例；⑦支原體培養和藥敏試驗的64例患者中，合并感染20例(31.25%)，男15例(25.86%)，女5例(83.33%)；生殖道沙眼衣原體檢測的62例患者中，合并感染15例(24.19%)，均為男性。見表2。

表2 88例淋病患者的混合感染情況

2.3 藥物敏感性試驗 青霉素敏感1例(1.14%)、中敏24例(27.27%)、耐藥63例(71.59%)；四環素敏感34例(38.64%)、耐藥54例(61.36%)；環丙沙星中敏2例(2.27%)、耐藥86例(97.73%)；大觀霉素敏感88例(100%)；頭孢曲松敏感88例(100%)；頭孢克肟敏感87例(98.86%)、耐藥1例(1.14%)；阿奇霉素敏感71例(80.68%)、耐藥17例(19.32%)。

2.4 治療及隨訪 88例患者給予頭孢曲松治療，15例合并感染生殖道沙眼衣原體，予以大環內酯類藥物治療，18例合并感染支原體患者按照藥敏試驗提示治療后，定期隨訪2個月，無淋病復發病例。

3 討論

淋病作為常見的性傳播疾病之一，據WHO最新估計每年全球大約有7830萬新發淋病病例[8]。淋病主要通過性傳播感染，本研究男性患者多于女性患者，和大多數研究相同[9]。淋病見于各個年齡段，本研究中以21～30歲的患者最多,與報道一致[10]，可能與此年齡段的性頻繁有關，加上性方式混亂和同性接觸患者增多[11]，本組研究中同性戀患者就有5例(5.68%)，此外還有8例(9.1%)患者是在外省感染，提示隨著交通的發達，淋病的傳播已不具地域性，從而增加了疾病預防控制的難度。

淋病臨床表現以尿道和宮頸的化膿性感染為主，本研究男性尿道有黃色分泌物63例，淡黃色分泌物23例，咳嗽口干不適者1例，肛周紅腫瘙癢者1例，而女性陰道黃色分泌物者5例，尿急尿痛3例，無癥狀3例，男女癥狀比較男性更為明顯。本研究潛伏期(5.24±2.73)天，男性平均發病時間(4.95±1.87)天,短于女性(12.53±3.25)天，因性伴陽性診斷出的女性患者8例(72.72%)，也進一步說明女性癥狀不明顯，臨床上需加強女性淋病的篩查工作。本研究有淋病史14例(反復感染2次13例，感染3次1例)，均為男性，也進一步說明需要對男性加強臨床患教工作。淋病患者也存在一定的復合感染，本研究64例患者合并支原體感染20例(31.25%)，低于賀望嬌的報道[12]，其中男性15例(25.86%)，女性5例(83.33%)；62例患者合并生殖道沙眼衣原體感染15例(24.19%)，高于楊曉英的報道[13]，均為男性患者。

及時治療是控制淋病暴發流行的主要措施。近年來，隨著抗生素的廣泛應用及細菌染色體基因突變和耐藥質粒的轉移，應對淋病奈瑟菌的耐藥性已成為全球化的難題[14，15]。本研究中1個月內曾使用抗菌藥物者27例，大多為自行口服，部分藥物已耐藥，淋病奈瑟球菌的耐藥性形成原因主要與質粒介導的產β內酰胺酶有關，具體機制不明，可能與penA和mtrR等基因突變有關[16]。淋病奈瑟菌的耐藥性因時間和地區的變化而有所不同，本研究對青霉素、四環素和環丙沙星的耐藥率高和國內報道基本一致[17]。阿奇霉素臨床上使用越來越廣泛，耐藥現象也呈增長趨勢，本研究耐藥率要高于朱邦勇等的研究[17]。頭孢曲松和大觀霉素有較高的敏感性，可以作為臨床一線用藥，但仍應注意到本研究已有1例頭孢克肟耐藥株出現，也有其它報道推薦的頭孢菌素類藥物治療失敗病例[18]和淋球菌對頭孢曲松的敏感性逐漸降低[5]，并且2013年國外還報道兩株高度耐藥的菌株F89及H041[19，20]。為此我們應繼續加強藥敏工作，開展藥敏分析來持續監測耐藥性，掌握淋病奈瑟菌的耐藥動態，切實指導臨床用藥。