留置針堵管風險評估體系的建立*

蔣晶紅 狄紅月 王燕

（天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

留置針作為臨床應用日益廣泛的靜脈穿刺工具，管徑大，管徑內表面光滑，進針阻力小，具有減少穿刺次數、減輕患者痛苦、可進行緊急情況下快速輸液等優點，該技術有效提高了護理工作效率。隨著靜脈留置針應用的普及，置管并發癥隨之出現[1]。靜脈堵管作為最常見的并發癥之一，發生率高達7.6%～71%，在一定程度上導致留置時間縮短，加重患者的靜脈損傷與痛苦，增加經濟負擔[2]。對留置針堵管的預防僅僅停留在改進護理常規上遠遠不夠，防范的意識和思路應體現在優化工作流程和尋求科學證據之上。充分認識留置針堵管的風險因素，提煉有價值的風險評估指標，采取預見性醫療護理措施，是保證患者留置針輸液安全及降低留置針堵管發生的有效手段。本研究旨在應用德爾菲法確立留置針堵管的風險評估體系，以期為提供科學有效的護理干預提供依據。

1 研究方法

1.1 組建課題研究小組 課題研究小組由6 人組成，年齡 29～48 歲，平均年齡（37.67±8.69）歲。職稱：主任護師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名，護師 2 名。

1.2 編制第一輪專家咨詢問卷

1.2.1 通過文獻回顧初步擬定留置針堵管風險評估指標 檢索中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據資源系統、中文科技期刊數據庫、中國知網數據庫、Medline、Web of knowledge。通過查閱其他領域評價體系的制定方法、原則與過程，確立本研究的理論框架，為構建指標體系提供方法學基礎。

1.2.2 設計第一輪專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括三部分內容：①問卷說明：闡述研究的理論依據、研究目的、填表說明、寄回時間及聯系方式。②專家基本情況調查表：包括單位名稱、年齡、學歷、職稱、職稱年限等。③問卷主體： 即留置針堵管風險評估體系，請專家對指標條目的設置、命名及重要性進行判斷，設置意見修改欄，專家可對指標進行補充、修改及刪減。條目重要性采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別代表很重要、重要、一般重要、不太重要及不重要。

1.3 選擇咨詢專家 本次咨詢專家的納入標準：①中級及以上技術職稱；②本科及以上學歷；③從事臨床護理、護理管理及護理教育教學與科研領域的工作；④積極性較高，愿意參加本研究者。研究人數依據研究問題、時間、經費確定。本研究最終方便抽樣選取專家22 人。

1.4 實施專家咨詢 采用問卷星的方式發放和回收問卷。第一輪咨詢問卷回收后，對咨詢結果進行整理、分析與匯總，保留重要性賦值均數>3.5 的指標，同時根據專家意見進行指標篩選和修改，將結果及第二輪專家咨詢表一并發放給專家。第二輪咨詢要求專家依據反饋意見對指標進行進一步篩選及權重確定?；厥諉柧?，整理分析。

1.5 確定指標權重 根據專家對指標的重要性賦值確定指標的權重，計算方法為將上一級指標所包含下級指標的平均分相加，然后計算每項下級指標平均分占總分的比值，即該指標的權重（W）[3]。

2 數據整理與分析

將有效咨詢問卷收集的數據建立數據庫，采用SPSS19.0 進行統計分析。

2.1 專家一般情況 采用頻數、均數、標準差等表示，主要包括年齡、學歷、職稱、職稱年限等。

2.2 專家積極性 專家的積極性系數用回收應答率RR 來表示。

2.3 專家權威程度q 專家的權威性一般由三個因素決定，即專家本身的學術造詣q1、專家對指標判斷依據權值q2 以及對所調查問題的熟悉程度權值q3 三者之和的算術平均數，它對調查結果的可靠性影響較大。本研究的判斷依據分為理論分析、參考國內外文獻、直觀判斷三個維度進行賦值，見表1。熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉 5 個維度，分別賦值 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

表1 專家判斷依據表

2.4 專家意見協調程度 通過協調系數（W）反映。

3 結果

3.1 咨詢專家基本情況 兩輪專家共咨詢22 名護理專家，平均年齡（44.93±9.25）歲，護理領域工作年限（18.04±6.85）年，專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況表（n=22）

3.2 專家積極性 兩輪專家咨詢專家應答率均為100%。

3.3 專家權威程度 本研究兩輪專家咨詢專家恒定不變，所以兩輪專家咨詢的權威程度也一樣，具體計算如下。

學術造詣q1：以專家的技術職稱為依據制定的。本研究設計的學術造詣權值表用以評價專家學術水平，評分標準：正高 1.0，副高0.9，中級0.7。經計算，學術造詣q1=0.81。

判斷依據權q2： 將專家判斷時所依據的主要因素進行綜合衡量的結果。經計算，q2=0.86。

熟悉程度權值q3： 專家對所咨詢問題熟悉掌握程度的判斷衡量。本研究在專家咨詢中設置了量化表來衡量不同專家的熟悉程度，請專家根據自己的情況填表。經計算，q3=0.89

綜合以上，權威程度 q=(q1+q2+q3)/3=（0.81+0.86+0.89）/3=0.85。專家權威系數q>0.70 為可接受程度，本研究專家的評價權威程度較高，其結果可信。

3.4 專家意見的協調程度 協調系數反映專家對所有指標評判意見的協調程度。兩輪專家咨詢后，一級指標的協調系數為0.084，專家意見一致程度較差，差異無統計學意義（P＞0.05）。二、三級指標的協調系數分別為0.210、0.166，專家意見一致程度較好，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 專家意見協調系數

3.5 專家意見整理

3.5.1 第一輪專家咨詢 根據指標篩選原則，刪除重要性賦值均數<3.5 的指標，見表4。

表4 第一輪專家咨詢結果匯總表

3.5.2 第二輪專家咨詢 根據指標篩選原則，刪除重要性賦值均數<3.5 的指標，一、二、三級指標重要性賦值均數均>3.5，故全部指標保留。

經過兩輪專家咨詢，最終形成3 個一級指標、14個二級指標、61 個三級指標的留置針堵管風險評估體系。一二級指標結果見表5 表6。

表5 一級指標結果

表6 二級指標結果

3.6 確定留置針堵管風險評估體系各指標權重 一級指標中患者因素、護士因素、系統因素的權重值分別為 0.347、0.338、0.319；患者因素中，患者基本情況及患者依從性所占權重較高，護士因素中，操作流程、沖封管、健康教育所占權重較高，系統因素中，輸液工具占權重較高。

4 討論

4.1 構建留置針堵管風險評估體系的科學性 護理風險評估（nursing risk measurement）是在風險識別的基礎上發現可能存在的風險因素，確認風險性質、評價風險程度的評估方法，是選擇處理方法和正確的風險管理決策的依據，有利于減少意外或并發癥的發生率，降低護理風險，使患者得到安全、有質量的優質護理服務[4]。將靜脈堵管風險因素作為評估的重點內容，應用于堵管評估環節，對患者的一般情況、穿刺部位血管條件、周圍情況、靜脈穿刺、患者意愿等進行全面評估，識別靜脈堵管風險因素、評價風險程度，有助于護理人員得出有臨床指導價值的評估結果。

依據靜脈留置針堵管評估的結果，做出正確置管決策，制定針對性的護理措施可明顯降低靜脈留置針堵管的發生率[5]。王秀娟[6]研究表明，實施有效的護理風險管理和質量控制可降低靜脈堵管的發生率。韓建敏[7]研究顯示，護理風險管理可使呼吸內科靜脈留置針患者靜脈堵管的發生率由3.33%降至1.67%。

目前關于靜脈留置針堵管評估的研究主要集中在藥物因素及操作技術[8，9]，未將評估范圍擴展到患者自身狀況上來，缺乏全面性。余金霞[10]研究顯示，100 名普外科使用靜脈留置針輸液的住院患者中，20名患者發生留置針堵管，其中1 名患者堵管原因為患者凝血機制異常導致的堵管[10]。而目前臨床沒有統一的量表將血液指標或其他與堵管有關的因素列為評估內容用于留置針堵管評估，評估結果不能有效預測留置針堵管發生的可能性和作為置管決策的可靠參考。另一方面，留置針輸液的實際操作中，與具有實質性結局的置管操作流程相比，留置針堵管評估的受重視程度較低，落實不夠到位，評估主要依據評估者的個人經驗進行，評估內容缺乏條理性和系統性，評估結果也沒有可靠的標準來判斷正確性，對后續操作缺乏指導作用。因此，亟待構建“藥物—患者—外周影響因素” 三位一體的留置針堵管風險評估體系，以便護理人員針對采取防控措施，提高留置針護理質量。

本研究采用了專家德爾菲法，在臨床調查的基礎上，充分收集關于留置針堵管危險因素及評估的文獻，擬定指標體系，然后實施兩輪專家咨詢，進行修改和權重計算，最后確定留置針堵管風險評估體系及指標權重。該方法可以減少預測輪數，縮短預測周期。本次專家咨詢邀請的專家權威程度為0.85，預測結果可靠性好； 專家咨詢函回收率為100% ，積極性高，保證了評價體系的科學性。對于指標的篩選采用了定量與定性相結合的方法。通過界值法定量篩選，保留了專家意見集中、協調程度高的指標，避免重要指標被淘汰。定性的篩選是在定量分析的基礎上，依據專家提出的建議刪除或更改指標。最后的結果為建立了一個有3 個一級指標和14 個二級指標的風險評估指標體系。

4.2 一級評估指標預示留置針堵管的重要風險評估環節 本研究構建的3 個一級指標患者因素、護士因素、系統因素，權重均在0.3 以上，是重要的評估環節，缺一不可。通過從總體情況到細節指標的評估，實現條理性的逐級控制和把握。

4.3 二級評估指標預示留置針堵管風險的關鍵因素

4.3.1 患者因素 患者因素二級指標涉及患者基本情況、實驗室檢查、血管分類、穿刺肢體情況、患者依從性5 個方面，其中權重系數最大的是患者基本情況，如有心肌梗死、糖尿病、腦卒中等情況，應特別注意?；颊咭缽男灾苯佑绊懫渑浜铣潭?，故留置針相關健康教育必不可少。實驗室檢查如凝血功能、血常規等，患者血液如高凝狀態應置管后加強沖封管和遵醫囑適當抗凝治療，如白細胞異常等應預測發生堵管及感染的危險性。穿刺側肢體情況應于留置前做好評估，肢體腫脹、偏癱、疼痛、損傷時，應選擇其他正常部位穿刺，中長導管、PICC、輸液港置管史與患者以往接受的治療有關，血管可能已有損傷，最好避免在此側肢體反復穿刺。

4.3.2 護士因素 護士因素中，權重系數前三的二級指標有操作流程、沖封管、健康教育，故其均為留置針堵管不容忽視的風險因素。操作者在置管過程中一定按流程、按標準，避免經驗式操作而增加留置針并發癥風險。并在操作前全面預測堵管風險以采取相應預防護理措施。

4.3.3 系統因素 系統因素中，輸液工具所占權重最高。與注射器種類、輸液器種類、留置針型號、輸液器管路的通暢性、輸液器系統完整性相關。臨床上進行留置針操作時，一般依據患者的病情及經濟狀況，注意輸液工具的選擇，避免堵管的發生。并且當輸液器管路通暢性及輸液器系統完整性受損時，應第一時間解決，以免增加患者靜脈留置風險。

5 結論

本研究在構建留置針堵管風險評估體系時，首先確立核心指標，根據核心指標設立風險指標，通過專家咨詢法確定各指標權重，科學嚴謹。但本研究所邀請的22 名護理專家中，21 名來自天津市醫院或天津市醫學高校，使研究存在一定的局限性，今后可在全國范圍內開展專家咨詢對該評估體系進行進一步完善。另外，本研究缺乏實際臨床應用觀察，有待繼續深入研究。