關于妊娠滋養細胞腫瘤，您知道多少

北京協和醫院婦產科腫瘤婦科中心主任兼婦產科學系副主任，主任醫師、教授、博士研究生導師。擔任國際滋養細胞腫瘤學會執行委員及第17屆候任主席，中華醫學會婦科腫瘤分會常委，中華醫學會婦產科學分會委員，中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會常委。擅長于各種婦科腫瘤的診斷與手術治療，對婦科腫瘤的化療尤其是滋養細胞腫瘤的化療具有豐富的臨床經驗。

門診時間：周一下午（國際醫療婦科部），周二上午（特許婦科門診2），周二下午（婦科門診）

根據流行病學研究，我們發現亞洲國家尤其是東南亞國家妊娠滋養細胞腫瘤的發病率比歐美國家要高出一倍以上，這可能與種族、遺傳等因素有關。近年來的研究發現，妊娠滋養細胞腫瘤的發生與個體營養狀況有一定的關系，部分地區育齡期婦女由于缺乏動物脂肪、維生素A等營養素，受精卵發育不良從而易誘發葡萄胎（妊娠滋養細胞腫瘤的一種良性類型）。

總體來說，本病的高危因素與地域、營養、種族、年齡等相關。以葡萄胎為例，發病率約為0.1%，35歲以上發病率增加，45歲以上葡萄胎的發生風險增加5～10倍。既往有葡萄胎病史會增加再次發生葡萄胎的風險。足月產以后發生絨癌的概率有0.04%～0.08%。

不正常的陰道出血是首先需要關注的癥狀。妊娠滋養細胞腫瘤患發展到一定階段便會開始損傷患者的子宮內膜，這便造成了陰道出血。部分懷孕患者由于保健意識不強，在出現陰道出血后可能會將此誤認為先兆流產，進而延誤診治。所以一旦出現停經以后的陰道出血，一定要高度重視，及時就醫檢查。雖然概率不高，但是有些患者妊娠結束后會出現絨癌（惡性妊娠滋養細胞腫瘤的一種），如果患者發現產后數月，仍出現不規則的陰道出血，需要高度警惕發生妊娠滋養細胞腫瘤的可能。

另一個特征是血清HCG（人絨毛促性腺激素）水平的異常增高。正常的妊娠滋養細胞會分泌HCG，如果這一細胞轉變為腫瘤細胞，它通常會十分活躍地分泌出遠高于正常妊娠水平的HCG。相較于其他腫瘤，這是非常明確、特異性很高的標志物。大部分產后出現妊娠滋養細胞腫瘤的患者，其血清HCG會持續保持在高水平，或曾經一度下降后又上升。如果HCG異常增高，并能排除妊娠物殘留或排除再次妊娠的可能，就應高度懷疑出現妊娠滋養細胞腫瘤。當然，通過診斷性刮宮取出組織進行病理檢查，是最為準確的判定方式。

值得注意的是，很多惡性滋養細胞腫瘤病例會在病程早期就出現轉移灶，以肺、腦常見。肺部的轉移灶有可能刺激胸膜或是呼吸系統，引發咳嗽、咯血等癥狀。如果存在腦部的轉移灶，有可能出現感覺、運動、語言障礙等癥狀，具體情況視病灶位置而定。

育齡期婦女大都基礎情況良好，各臟器功能也處于比較正常的階段，如果出現不明原因的反常癥狀一定要引起重視，及時就醫。

這個要看疾病發生時期。如果患者處于妊娠早期，通過正常的體檢，關注血清HCG水平、B超檢查，大都可以判別是否存在疾病。如果疾病發生在妊娠中止后，再出現陰道異常出血等癥狀，就需要開展B超、磁共振、CT等檢查來查明子宮、盆腔情況。由于HCG這標志物的特異性較高，影像檢查配合血清生化檢查可以較為容易地確診這一疾病。

各種檢查各有優劣。目前B超的清晰度、分辨率很高，已經可以相對容易地發現葡萄胎等病灶。磁共振能夠非常清晰地判明盆腔與子宮的情況，同時能夠很好地檢查是否存在腦轉移灶、肝轉移灶。針對可能存在的肺轉移灶，主要依靠X線攝片與磁共振檢查。不同器官的檢查方式各不同，需要依據臨床情況選用或是聯用。

妊娠滋養細胞是一種“親血管”的腫瘤，它通常十分活躍并可能很早期就出現轉移。但這類腫瘤都有個特點：對化療相對敏感。目前妊娠滋養細胞腫瘤的主要治療方式就是化療，應用一系列有效化療藥物之后，滋養細胞腫瘤的治愈率可達80%～90%，這使其最早成為少數可治愈的實體腫瘤之一。近年來，在遺傳學、流行病學及診斷與治療方面，對妊娠滋養細胞疾病的研究取得了長足的進展。

可以說，滋養細胞腫瘤總體上是相對容易發現并被處理的、預后相對較好的一類婦科腫瘤。但這有個前提：及時發現自身異常，及時就醫尋求診治。我們有時也會非常遺憾地看到部分患者腫瘤已經惡化甚至出現腦轉移后才來就診，這樣處理起來相對困難，預后也較差。但如果能做到早期發現，90%的病例都有可能治愈。

當然可以。從臨床實踐來看，初次妊娠出現葡萄胎的患者，經過治療后成功懷孕并娩出健康嬰兒的概率相當高，無須過于憂慮。即使是惡性妊娠滋養細胞腫瘤的患者，甚至已經出現了肺、腦轉移，在經過科學系統的放化療之后，經過1～2年的休養，患者仍有很大可能成功受孕并娩出健康嬰兒，這樣的案例也很多?？梢哉f，妊娠滋養細胞腫瘤是目前婦科腫瘤中經治療后預后良好并能夠做到保護生育功能的一種。

哪怕是針對本病中的罕見類型——胎盤部位滋養細胞腫瘤，現在亦可以通過“手術聯合化療綜合診療方案”使晚期患者完全緩解率由30%提升至87.5%，并有很大可能保留患者的生育功能。以往這種類型的腫瘤由于對放療不敏感，主要以子宮全切作為治療方案，患者治療后無法再次生育。后來，我們在大量的樣本上展開了嘗試與研究，將手術清除病灶與放化療相結合，取得了很好的療效，很多患者后來都得以成功生育。相關的經驗與成果在國際上得到了學術界的認可，協和醫院制訂的“中國特色化療方案”及“保留生育功能治療指征”首次寫入相關的國際指南中。

從婦科腫瘤角度來說，目前比較成熟、應用效果較好的是針對brca基因突變的靶向治療。這一基因突變與乳腺癌、卵巢癌相關，有15%～20%上皮卵巢癌病例出現了這一基因突變。針對這一基因突變開發了一系列的靶向藥物，如果進行基因檢測后發現腫瘤患者存在這一基因突變，那就可以應用一類叫PARP抑制劑的靶向藥物，效果非常好。

近年來的研究發現腫瘤與免疫有著非常密切的聯系，腫瘤能夠躲過免疫系統的過程叫作免疫逃逸，某些藥物可以激活免疫系統，讓癌細胞不能再逃脫免疫系統的監控，這樣就能讓免疫系統殺傷癌癥細胞。妊娠滋養細胞腫瘤的來源——妊娠滋養細胞的物質，其一半是來源于丈夫一方，具有很強的免疫源性，理論上免疫治療效果應該很好，目前相關的研究也在進行中，也許未來幾年便會有成果問世。

婦科腫瘤的精準治療目前尚有局限，還沒有非常好的其他靶向藥物。但我相信，隨著進一步的研究，會發現更多的基因靶點、突變位點，相應研發出的靶向藥物、免疫制劑會越來越多，很多原本束手無策的病倒可能會隨著個體化靶向治療、免疫治療的進展獲得更多的選擇。隨著技術的成熟、藥物的普及，治療費用也會相對降低，更多患者將從中受益。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）