RCA2 處置輸液港化療藥物外滲事件的分析*

□ 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 陸駿 LU Jun 寧麗 NING Li 周芳 ZHOU Fang 劉堅 LIU Jian 黃雅瓊 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式靜脈輸液港，又稱植入式中心靜脈導管系統(CVPAS)，是一種埋植于皮下組織中，可以長期留置中心靜脈的輸液裝置，用于化療藥物直接注入中心靜脈，避免了對外周靜脈的刺激，降低外周靜脈炎的發生[1-2]。RCA2是對根原因分析(RCA)的進一步完善，由美國國家患者安全基金會(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行動和過程結果管制部分[3]，最終目標是改善行動和改進結果，提高活動效率及成果有效性，并預防類似事件再發生。本文針對我科發生的一例采用輸液港通道輸注化療藥物期間發生藥物外滲事件，采用RCA2方法，對事件進行根因分析，提出預防及改進措施。

事件簡要經過

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳單乳切除+前哨淋巴結活檢，根據病理報告確定EC(安道生+表柔比星針)8 次化療方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁輸液港作為化療通路，2017 年10 月21 日開始化療。輸液前抽回血良好，隨后輸注100ml 普通液體2 袋，化療前輔助用藥50ml，環磷酰胺組液體50ml 微泵推注，至換上表柔比星組化療藥物，滴速60滴/分鐘，約3 分鐘后患者反應靜脈港輸液部位稍感不適，責任護士立即停止輸液，查體雙肩略不對稱，左肩略高。值班醫生查體左肩及輸液港港體周圍似略腫。抽回血良好，責任護士遵醫囑暫?；熕幬镙斪?，改普通護肝藥硫普羅寧組液體250ml滴注。30 分鐘后，護士查體左肩及輸液港周圍皮膚較前浮腫，患者主訴左肩有負重感，立即停止輸液。值班醫生即刻拆除輸液港周圍敷料，發現輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周圍局部有波動感，考慮藥物外滲。值班醫生匯報上級醫生后采用利多卡因、地塞米松等藥物進行局部封閉，隨后進行冰敷。床邊胸片確認輸液港及管體完整無斷裂，三級醫生到達后至手術室行清創術及輸液港取出術，并擴大局部封閉范圍。

運用決策樹對該事件進行判斷，該事件并非蓄意所為，存在患者健康問題，偏離安全規范和標準作業程序，換成另一人會犯同樣的錯誤，屬于系統原因，可以采用RCA2進行分析。

事件調查和資料分析

1.組建RCA2小組。事后科室組建了專門的RCA2小組，以科室主任為組長，成員包括護士長、高級責任護士、科室質管員，所有人員均接受過RCA2培訓，具有較強的理論基礎、分析能力和批判思維。制定活動計劃，每周召開一次例會。見圖1。

圖1 RCA2 小組活動計劃

2.收集資料。與值班醫生、責任護士、患者及陪護家屬進行進一步交流，查看住院病歷、護理記錄單、輸液港手術記錄、術后拍片記錄、輸液港穿刺針備貨以及當日醫護排班人力資源分布等情況，了解經過，還原事實。按照時間點事件還原如下：

2017 年10 月21 日9∶00

事件描述：排除禁忌后進行第一次化療輸液，抽回血良好。之后輸注100ml 普通液體2 袋，環磷酰胺組液體50ml 微泵推注。資料補充后了解到輸液港底座表面紗布敷料覆蓋，穿刺針為手術過程中醫生扎好的19mm 長度的安全型專用輸液港穿刺針，粘敷貼蓋在紗布表面，與皮膚接觸部分較少，固定欠牢固。小組討論后認為正確做法應為：超聲測量港體和皮膚表面的厚度來選擇輸液港穿刺針，表面用于固定用的敷貼要足夠大，能完全覆蓋紗布并固定。該時間點的問題點在于該患者體型偏胖，皮膚表面到輸液港港體表面的距離未用超聲測量，未能指導穿刺針長度的選擇。

2017 年10 月21 日12∶30

事件描述：患者開始輸注表柔比星組化療藥物，換上液體約3 分鐘，患者反應靜脈港輸液部位稍感不適，責任護士立即停止輸液，查體雙肩略不對稱，左肩略高，匯報值班醫生。值班醫生查看患者，患者此時無不適主訴，查體左肩及輸液港體周圍似略腫。抽回血良好，遵醫囑先停止化療藥物輸注，改普通護肝藥硫普羅寧組液體250ml 滴注。資料補充后了解到患者在表柔比星組液體之前已經有不適感，以為是輸液的正常感受，沒有告知護士。小組討論后認為正確做法應為：輸液前對患者宣教有任何不適均需告知護士，并對宣教效果進行評估；異常情況立即停止輸液，抽回血10ml 棄去，觀察并選擇其他血管通路完成化療。該時間點的問題點在于患者未掌握宣教重點；表柔比星組化療藥約輸注了10ml 左右，未回抽棄去，也未更換輸液皮管；患者有不適反應后未停止輸液觀察，繼續滴注了普通液體。

2017 年10 月21 日13∶00

事件描述：護士查體左肩及輸液港周圍皮膚較前浮腫，患者主訴左肩有負重感，立即停止輸液。值班醫生拆除輸液港周圍敷料，輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周圍局部有波動感，考慮藥物外滲。資料補充后了解：距離更換液體已經半小時之久，應在12∶30 更換液體時即可查看穿刺針固定情況是否良好。討論認為正確做法應為在12∶30 更換液體前除驗證是否有回血，需要去除紗布，確定穿刺針固定良好。該時間點的問題點在于只關注了回血，未考慮穿刺針可能有部分在血管內，部分在血管外的情況。

3.查找近端原因。通過將整個事件重要節點按照時間羅列出來，結合前期訪談，病歷資料等，經過小組成員討論，發現問題節點，根據瑞士奶酪理論思考模式，運用頭腦風暴法及魚骨圖查找近端原因，并與前期實證資料對比驗證近端原因。從人、機、料、法、環5 個方面找出可能的各種原因并繪制魚骨圖(圖2)。

圖2 分析原因魚骨圖

4.確認根原因。在發現近端原因的基礎上，RCA2小組成員采用五問法和頭腦風暴相結合的方法，對近端原因進行分析，找出根原因，最終確認根原因為：培訓集中在高年資護士，對低年資護士?？婆嘤柫Χ惹啡?、科室缺乏對輸液港植入后固定的相關規范、科室沒有定期開展化療藥物外滲風險處理的培訓。詳見圖3。

圖3 運用五問法查找根原因

結果

1.擬定改善計劃。改善計劃的負責人均為RCA2小組成員，依據分析所得根原因擬定對應的改善計劃，具體描述如下：

根原因一：科室的外出培訓集中在高年資護士，對低年資護士?？婆嘤柫Χ惹啡?。2017 年11 月擬定改善計劃：關注關于輸液港相關的培訓信息，輪流選派醫護人員外出參加學習；科室定期組織二級培訓，每年度作一次關于輸液港新進展方面的綜述并學習；科室增加輸液港穿刺針備貨型號，以滿足不同體型患者需求。由科教科、護理部、醫務科三部門共同協助，實際執行時間為2017 年11 月。

根原因二：科室缺乏對輸液港植入后固定的相關規范。2017年11 月擬定改善計劃：科室根據輸液港植入術后的護理要求，制定關于固定的統一規范，固定教程圖片用于直觀教學。由護理部、醫務科兩部門共同協助，實際執行時間為2017 年11 月。

根原因三：科室沒有定期開展化療藥物外滲風險處理的培訓。2017 年11 月擬定改善計劃為：每個季度定期培訓化療藥物外滲風險判斷。由護理部協助，實際執行時間為2017 年11 月。

2.落實改善計劃并檢驗成效。嚴格落實改善計劃，負責人全面主持計劃落實工作，協助部門負責輔助工作，并注明具體落實時間。見表1。

表1 RCA2 活動測量表

討論

1. RCA2促進和完善了臨床護理規范，促進了護理持續質量改進。本次事件RCA2法從人、機、料、法、環五個方面進行分析，確定了根原因，促使科室進一步完善了輸液港的維護管理規范，更新了科內的培訓資料，重新制定培訓方案，科室增加輸液港穿刺針備貨型號。RCA2是在RCA 活動基礎上的完善，與RCA 相比將重點放在改善計劃的落實和結果的測量上，確?；顒拥某掷m性和有效性。通過對RCA2活動進行測量可知，醫護人員對新的規范的掌握率達到了要求，RCA2提高了醫護人員對?？浦R和操作新進展的知曉率，促進了護理持續質量改進。

2.更新管理理念，采用科學的分析工具，提高護理人員的綜合素質?？剖裔t護人員通過參與RCA2的實施過程，不僅掌握了該項管理工具，也學會了如何有組織、有計劃地解決臨床工作中遇到的問題，充分發揮主觀能動性。本次事件中，分析者著眼于輸液港化療藥物外滲事件的整個系統及過程，而非在個人執行上咎責，發現在之前的輸液維護管理中的確存在標準、規范的不完善，及時給予補充，從根本上彌補缺陷，保障患者化療輸液安全。

綜上所述，RCA2已被證實是一種從系統層面分析不良事件的科學方法，值得在臨床工作中推廣應用[4-5]，但是在實際活動中也發現了不足之處，RCA2知識和分析方法的學習只局限于小組成員，沒有在科室中普及并做到人人掌握。改進措施的落實是個持續質量改進的過程，個別對事件分析理解不到位的人員可能對持續改進過程的依從性會有所下降，管理者需更進一步普及推廣RCA2的應用。