多層螺旋CT對食管癌患者術前分期診斷及預后的評估價值研究

陳 墾，楊世平，王 聰，朱 蘭，凌 洪，沈慶偉

(四川寶石花醫院 a.放射科，b.心胸外科，四川 成都 610213)

食管癌是預后較差的惡性腫瘤，臨床主要采用手術方式治療，而手術是否能徹底切除腫瘤是決定預后的關鍵因素[1]。既往研究認為腫瘤大小、與周圍器官浸潤程度、術者技術水平等對食管癌手術切除有影響[2]，而隨著手術技術及術前輔助化療水平提升，手術切除率及根治率得到顯著提高，逐漸弱化一些因素的影響，但食管癌周圍淋巴結轉移及相鄰器官浸潤仍是影響手術效果及生存率的主要原因[3，4]。因此，術前通過判斷淋巴結轉移及周圍組織浸潤情況并準確分期十分重要。多層螺旋電子計算機斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)是臨床常見檢測手段，可清晰顯示腫瘤組織病變情況，多用于術前分期，而對預后評估的相關報道較少[5]。本研究通過分析MSCT對食管癌患者術前分期診斷及預后的判斷情況，旨在探究其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年6月至2014年6月我院收治的86例食管癌患者。納入標準：①根據術前消化道內鏡活檢及術后病理學檢查確診為食管癌患者，需進行手術治療者；②臨床資料完整。排除標準：①術前已進行其他治療者；②嚴重心腦血管疾病者；③凝血功能障礙者；④肝腎功能嚴重異常者；⑤合并其他惡性腫瘤患者；⑥術前進行新輔助治療者；⑦精神疾病者；⑧對所用試劑、藥物過敏者；⑨失訪者。年齡42～73歲[(56.79±5.68)歲]；男49例，女37例；鱗癌83例，腺癌3例；高分化9例，中分化51例，低分化26例；腫瘤位于食管上段15例，中段43例，下段28例；合并高血壓14例，冠心病5例，糖尿病2例。

1.2 檢測方法所有患者均進行MSCT檢測，采用德國西門子公司生產的SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT儀器進行掃描，需在鋇餐造影檢查后一周再檢測，檢查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪堿(國藥準字H31022093，上海第一生化藥業有限公司，1 ml∶10 mg)，消除運動偽影及胃腸蠕動引起消化道壁增厚假象，檢查前引用500 ml水以充盈胃部；管電壓120 kV，電流80 mA，層厚4.25 mm，矩陣512×512，螺距1.375；掃描時取仰臥位，連續掃描鎖骨上至肋膈角、上腹部自膈頂至肝下緣；增強掃描采用高壓注射器向患者肘靜脈注射碘佛醇(廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113430，規格：100 ml：67.8 g)，流速2.5 ml/s，劑量1.5 ml/kg，注射30 s后開始掃描，重建層厚0.652 mm，層間距0.5 mm。所有患者在術后均隨訪5年。

1.3 圖像重建及分析將掃面圖像傳至專業工作站后通過多平面重建技術(multiplanar reformation，MPR)、容積再現(VR)等進行后處理，選擇腫瘤及周圍組織清晰度最高圖像進行分析。由兩位影像學醫師通過雙盲法閱片，未達成一致則上報主任醫師評估。

1.4 術前分期判斷標準食管壁增厚超過4 mm判斷為異常增厚，淋巴結短徑超過10 mm判斷為淋巴結存在轉移，食管周圍脂肪模糊、正常脂肪間隙消失、周圍器官與食管接觸面受壓變凹等判斷為腫瘤累及周圍器官。T：T1為腫瘤侵襲黏膜固有層、粘膜下層及黏膜肌層，T2為腫瘤侵襲固有肌層，T3為腫瘤侵襲食管纖維膜，T4為腫瘤侵襲食管鄰近器官。N：N0為無淋巴結轉移，N1為存在淋巴結轉移。

1.5 觀察指標①以手術病理學檢查為金標準，統計MSCT進行術前T、N分期準確率；②分析MSCT對食管癌患者術后1、3、5年生存期的預測價值。

1.6 統計學方法采用SPSS 17.0軟件處理數據。計數資料比較采用卡方檢驗；MSCT對5年生存率的預測價值使用受試者工作特征(ROC)曲線分析，計算ROC曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT的T分期結果與金標準比較，MSCT檢測對T1～T4分期診斷準確率分別為66.67%、77.78%、90.00%、95.65%，T分期總準確率為84.88%。見表1。

表1 MSCT的T分期結果與金標準比較

2.2 MSCT的N分期結果與金標準比較，MSCT檢測對N0～N1分期診斷準確率分別為87.50%，90.74%，N分期總準確率為89.53%。見表2。

表2 MSCT的N分期結果與金標準比較

2.3 MSCT對食管癌患者術后生存率的預測價值分析MCST預測食管癌患者術后1、3、5年生存率的AUC值分別為0.730、0.858、0.903，見圖1～圖3及表3。

圖1 MSCT預測食管癌患者術后1年生存率的ROC曲線

圖2 MSCT預測食管癌患者術后3年生存率的ROC曲線

時間AUC敏感性(%)特異性(%)95%CI1年生存率0.73057.8988.060.623～0.8203年生存率0.85882.5089.130.766～0.9245年生存率0.90391.3889.290.820～0.957

3 討論

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，發病率及死亡率均較高[6]。我國是食管癌高發國家，在全球患者中占比超過50%，可能與不良飲食習慣、真菌感染、高壓硝胺飲食等有關[7，8]。食管無漿膜層且淋巴系統豐富，與心臟、支氣管、肺動脈等組織毗鄰，故食管癌容易向鄰近器官侵襲，常伴有周圍結構病變[9]。有研究發現，食管癌患者確診時發現淋巴結轉移發生率在80%左右，遠處轉移發生率在30%左右，將嚴重影響5年存活率[10]。手術切除是主要治療食管癌的手段，而手術療效主要取決于病變部位及病理分期，故術前有效分期十分關鍵[11]。

X射線鋇餐造影是最基礎的影像學檢測方式，可反映食管黏膜連續性及食管壁擴張情況，還能顯示食管充盈缺損、食管黏膜破壞等，同時可表示病變長度及梗阻程度，但其僅能觀察食管腔局部病變情況，有一定局限性。CT掃描可彌補X射線鋇餐不足，顯著提高食管癌診斷水平，具有經濟、無創等優勢，而在CT基礎上發展而來的MSCT對判斷腫瘤侵襲周圍組織有較大優勢，進一步提高對食管癌的診斷準確率。MSCT是在軸位、冠狀位、矢狀位等方位以一定厚度體素重建生成圖像，實質是一定厚度的MPR圖像[12]。MSCT掃描速度快且空間分辨率高，在三維重建技術處理后可清晰顯示腫瘤形態、大小、與周圍組織結構關系等，并提升對微小淋巴結檢出率。由于不同部位正常淋巴結大小有差異性，增加區分正常淋巴結及轉移淋巴結難度，而MSCT可多角度顯示淋巴結狀態，精確顯示淋巴結短徑，并可將淋巴結短徑診斷標準與增強后的特點相結合進行判斷，故而其對陰性淋巴結排除能力較好，可避免術中進行不必要清掃工作，降低術后并發癥發生率。MSCT可清晰展現腫瘤供血動脈來源，可根據供血動脈初步判斷腫瘤生長部位，從而評估較大腫瘤的發病部位。

本研究中MSCT對食管癌患者術前T、N分期準確率均較高，提示MSCT判斷術前分期有一定價值，可能原因為MSCT可清楚顯示縱膈內不同組織間器官形態及解剖關系，從而反映食管癌腫瘤侵襲范圍、淋巴結轉移等情況，李東峰等[13]研究發現MSCT分期診斷總正確率為89.81%。本研究中MSCT預測食管癌患者術后1、3、5年生存率的AUC值分別為0.730、0.858、0.903，表示MSCT對食管癌患者生存率有一定預測價值，可能原因為MSCT通過術前有效分期，利于醫師選擇合適治療方案，對預后評估更準確。

綜上所述，本研究通過采用MSCT診斷食管癌發現，MSCT對食管癌患者術前T、N分期準確率較高，同時MSCT預測食管癌患者術后生存率有一定價值。本研究不足之處在于所選病例數較少，后續將擴大樣本量進一步研究。