探索新醫改下的績效管理

鄭玉琳

摘要：基于上海市五部委提出《上海市公立醫院績效考核辦法（試行）通知》“建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業務收入掛鉤?！钡囊?，結合《考核辦法》要求醫院秉承社會公益性的原則，本文將針對如何將收支模式轉變為工作量的指標去衡量醫務人員的工作價值，引入管理會計應用指引《績效管理》的基本內容去評價我院的現狀與問題，以尋求新醫改下醫院對績效管理的有效措施。

關鍵詞：新醫改;管理會計;工作量;價值

一、醫院進行績效改革的意義和目的

績效管理是醫院發展戰略落地的指揮棒，醫院如何發展，是從擴大規模還是從提升質量降低成本，均需要通過績效管理傳達給臨床一線醫務人員。

（一）遇到的外部環境變化：隨著不斷的醫療改革，國家衛生健康委員會和中醫藥管理局發布了對《三級公立中醫醫院績效考核意見》要求等。

（二）遇到的內部環境變化包括：我院從二級甲等向三級甲等的轉型、醫院戰略的轉型、非附屬醫院向附屬醫院的轉型、規模擴張向內涵提升的轉型等。

二、新醫改下，醫院進行績效改革的幾大難點

醫院收入主要來源于：藥品收入、耗材收入、檢查化驗，治療收入等。但在新醫改下對主要來源收入作出了不同程度的限制性要求，而對應的補償機制非常有限，導致收支不平衡，醫院難以維持良性，平穩運行;直接影響醫院員工的薪資待遇，因此員工對新醫改政策毀譽參半。

（1）國家考核要求藥品零加成，要求耗材的加成率（毛利率）不得超過5%且絕對值不得超過200元。這條規定一出，醫院在藥品及耗材上基本無利可圖，對醫院的效益影響甚大。國家對醫院雖做了直接和間接的補償，比如：對藥品給予3年的專項補償，對醫院的醫療服務價格進行了調整。但三年間我院因藥品零加成價差總量達1個億，而專項補助及醫療服務調價增收總量占醫院藥品價差總量的36%，醫院自我消化比率達64%。

（2）國家考核要求公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右;百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。這條規定一出，在使用量上明確了限制，患者每次掛號最多給予1～2周的配量。對于郊區甚至外地的患者帶來極大的不便，由于患者不能理解醫生的做法，處處隱藏著醫患矛盾，醫護工作者的人身安全及工作環境面臨挑戰。

（3）國家考核要求對除了對藥品和耗材占收入比做了上限外，同時還對均次費用、住院天數進行了嚴格的規定，并將該指標納入了考核體系中。我院是一所中西醫結合三級甲等關節病?？漆t院，手術治療與康復治療一站式完成。實際發生的均次費用以及住院天數上很難達到國家的規定?？s短住院天數和均次費用帶來的潛在風險是醫療質量難以保證以及病人的復診率的上升。

（4）國家考核要求醫療收入增長幅度不得超過10%，這種全國一刀切，不考慮各院實際發展階段的指標也阻礙了我院發展。我院于2018年新增延安西路院區，增加床位100余張，承擔起長寧區東部居民的醫療任務。2019年區域體檢站也掛牌在我院，使之醫院的業務量一定會比去年有大幅度的增加，勢必帶來醫療業務收入的快速增長。

而其它醫院可能早在幾年前完成了院區的建設，床位的擴張，也早已經歷年收入遠遠高于百分之十的快速增長階段（30～40%）。目前處于收入總量巨大，即便是每年10%以內的收入增長，其絕對額也能保證醫院經濟效益的穩定發展。

三、新醫改下，針對醫院進行績效管理的幾大措施

（一）雖然在新醫改下，醫院面臨著種種困難。但是，國家對三級公立醫院績效考核中提出的要求醫院仍要完成。因為考核的結果國家會給出具體得分，以及綜合排名。根據得分結果，應用于醫院的等級評審、領導干部的選拔與任免、醫保支付、專項補貼、工資總額的核定等重大事件。所以任何醫院都給予了足夠的重視，力爭給國家一份滿意的答卷。

在認識到醫院創造價值的模式已經發生重大調整，單純依賴收入取得利潤的時代已經結束。根據新醫改“兩切斷、一轉變、八要素”（兩切斷：切斷醫務人員考核與科室經濟收入指標之間的直接掛鉤關系，切斷醫務人員收入分配與科室經濟收入之間的直接掛鉤關系;一轉變為徹底轉變以科室收減支結余為基數分配模式，轉變運行機制;八要素：崗位工作量、服務質量、病種難易度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫德醫風和科研與教學）。并要求中醫醫院應堅持中醫辦院方向，發揮中醫藥特色，增加中醫藥服務綜合考核指標體系。以上可以看出醫院核心競爭力正在被重新定義，醫院持續發展的優勢必須來自;轉變員工理念、調動員工積極性;這也是對醫院的管理能力提出了極大的挑戰。如何處理好這些問題，推動醫院持續創新發展，值得我們深入思考。

（二）加強精細化的成本管控。要對成本支出進行精細化管理，首先要對醫院的支出構成以及成本管理進行分析。

我院2018年的支出分布由三大板塊組成：藥品占比39%，衛生材料占及人員經費占比28%三項合計占總支出95%。該支出結構分布不夠理想。我院的目標支出結構為衛生材料占比20%，藥占比30%，人員支出占比45%，其他支出占比5%。

從人員經費支出占比情況來分析，2018年我院為28%，根據SK發展中心2019年第一期《市級醫院財務簡報》中列示2018年綜合類、中醫類和?？祁愥t院分別34.2%、32.7%、38.6%，顯然我院的人員支出占比偏低，造成的主要原因是藥占比和衛生材料比都偏高。

以上數據可以看出，醫院迫切的需要通過精細化管理來降低藥品和衛生材料支出，通過診療服務來提高醫院的利潤，從而提高醫務人員的薪酬水平。

（三）轉變員工理念、調動員工積極性。面對“員工要待遇、醫院要效益、患者要滿意、國家要公益”，我院積極探索適宜的績效方案來平衡“績效獎金有限性與員工對績效需求無限性的矛盾”。堅持以人為本，通過精細化成本管控，合理調整支出結構，擴大人員經費占比。從而提高員工對新醫改政策的理解與把握，調動全員積極性，完成國家對醫院的績效考核指標。

（四）新醫改下，制定符合當前形勢的績效方案

1.根據醫院的發展階段，原有的收支結余戰略，主要體現的是多收多得理念，曾經為醫院創造了更高的經濟增長。它忽略了醫院持續的競爭優勢必須來自患者的滿意度、醫療質量，即表現為服務和科研的持續創新能力，處處為患者考慮的醫者仁心?，F在，我們必須先打破已維持14年的原有格局，引入“以資源消耗為基礎的相對價值模式-RBRVS”原理。緊緊圍繞國家對三級公立醫院績效考核指標共66個（西醫醫院55個指標+中醫醫院11個指標），四個考核維度（醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度）展開。從醫院的功能定位出發，考慮病種的難度、風險、所要付出的時間等因素，并將其作為主要KPI指標，依據《管理會計基本指引》進行思考和應用。結合新醫改的政策要求，重新擬定適應我院發展的《新績效管理分配方案》。

2.績效改革的前期準備工作

（1）成立工作小組

我院成立了績效管理工作小組，由院長作為組長，分管院長為副組長?？冃мk公室作為為牽頭部門，各職能科室主任及臨床科室主任為組員。

（2）全院培訓、統一認識

1）新績效改革是醫院管理水平發展的一個新階段，不是某一個部門或者某一個人的事情，而是需要全院上下所有部門和員工共同努力才能完成的。

2）聘請外院專家多次來院進行績效管理專題指導與講座，全體工作小組成員必須參加。

3）組織績效分管領導及績效辦牽頭人員外出培訓、學習。

（3）制定測算工作推進的計劃

1）制定測算工作推進的計劃每周績效辦公室科務會討論新方案測算進度，每月向績效管理工作小組匯報。

2）制定適合我院的時間表

（4）新績效方案的設計

KPI 關鍵業績指標的選?。?/p>

KPI指標范圍包括正式員工（醫生、護士、醫技、行政），其他人員（文員、導醫，司機），外包后勤（愛瑪客、吉晨）等。

KPI指標導向分為：逐步提高與逐步降低。逐步提高是對科室鼓勵、推進、肯定的正向效果;逐步降低是對科室控制、管理、肯定的負向效果。

KPI指標選取的類型：根據不同科室的特點選擇不同的考核指標的類型，分定量的和定性的考核指標。

定量的指標包括：

3.平衡記分卡BSC

我院的戰略愿景是成為全國超一流的醫院，唯有提供優質的醫療服務，提高醫院知名度，才能得到老患者的保有率，新患者的增加率，從而擴大醫院的市場份額。緊緊圍繞著此戰略愿景，從以下四個維度去選取關鍵性業績指標作為考核項目：分別為醫療質量、運營效率、持續發展、醫患滿意度。其中，醫療質量是醫院的永恒主題;運營效率是醫院的支持保障;持續發展是醫院的方向模式;醫患滿意是醫院追求目標。

4.專項激勵或扣罰

根據《國家三級公立中醫醫院績效考核指標》的要求，并結合本院的實際情況來制定。對于國家鼓勵的，且指標導向為逐步提高的指標，醫院可以通過專項激勵措施來傳達給臨床一線醫務人員，從而促進指標的完成。

例如：國家要求提高微創手術占比，醫院就可以給外科手術科室設定微創手術量的業務目標，根據各外科手術科室的情況簽訂目標責任書（包含：績效指標、目標值、特別約定、簽訂期限、有限期等），低于簽訂目標值則進行專項扣罰，高于目標值則進行專項獎勵。

再例如：國家要降低藥占比、衛生材料比、醫療收入增長率等，醫院也可以分解到每個科室，作為約束性考核指標，納入科室目標責任書中。

最終醫院考核什么，就可以得到什么。只要戰略清晰、指標量化、取數準確，就能取得良好的效果。

5.計分方法

引入RBRVS以資源為基礎的相對價值模型的理念。以工作量為基礎，堅持向關鍵崗位、臨床一線、優秀人才、高風險傾斜的計分方法。更加的側重于執業風險、技能和體力、工作負荷程度、腦力和判斷等因素。

四、結語

為響應上級部門要求、提升上海市光華中西醫結合醫院的績效管理水平，建立起一個高效務實的，既滿足事業單位監管要求，又符合醫院績效管理實際需求的體系，我院于2017年正式啟動了新績效管理改革工作。

在不斷的探索中，光華醫院在確?？冃Ч芾眢w系頂層設計全面性、完整性的基礎上，創新性地對關鍵業務指標進行突破實踐，建成了符合公立醫院特點、具備光華特色的績效管理體系，實實在在地提升了醫院整個績效管理水平。

本論文詳細闡述光華醫院在績效改革過程中的思路和具體方法，列舉了績效改革過程中存在的問題和難點、并在本文的最后針對問題與難點提出了整進思路，希望能為其他公立醫院績效改革提供借鑒思路。

參考文獻：

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[3]國家衛生健康委辦公廳關于印發國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019年版）的通知.