慢性胃炎OLGA/OLGIM分期及其臨床意義

呂 賓

浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內科(310006)

慢性胃炎是由多種因素導致的局限于胃黏膜層的慢性炎癥，是最常見的消化系統疾病。在長期演變過程中，少數慢性胃炎患者可進展為胃癌，胃癌發生風險與慢性胃炎的類型、嚴重程度等有關。本文就慢性胃炎的分期及其臨床意義作一概述。

一、慢性胃炎分類的歷史回顧

早在1947年，Schindler根據半曲式內鏡和手術標本所見將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和肥厚性，該分類簡明實用，在臨床上一直得到應用，但對炎癥程度及其繁雜類型缺乏區分度。1972年的Whitehead分類系根據胃炎類型、程度、有無化生三項內容對慢性胃炎進行分類。1990年世界胃腸病大會發布了胃炎分類的悉尼系統(Sydney system)，該分類系統系基于胃鏡活檢標本的病理診斷，包括類型、嚴重程度、范圍和可能病因，強調部位、形態與病因的系統結合，以利于診斷的可重復性和標準化，但因太過繁瑣而難以在臨床推廣應用。1994年對悉尼系統進行了更新，推出新悉尼系統(updated Sydney system)，確定了胃黏膜標本的取材部位，采用直觀模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對各種組織學特征進行分級，形成了全面的標準化診斷方案，并得到廣泛應用。然而，上述分類系統均缺少臨床醫師和患者易于理解、并能提供預后和治療信息的報告體系。

長期幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染導致正常胃黏膜腺體萎縮，可伴隨腸上皮化生；隨著萎縮、腸化生的出現，特別是在涉及胃體部時，可發生一系列病理生理學改變，如胃內pH值升高、維生素C含量降低、亞硝酸鹽以及其他潛在致癌物質清除減少等，從而可能導致胃癌發生[1]。長期隨訪研究證實胃黏膜萎縮的范圍和程度與胃癌發生風險密切相關，而對萎縮性胃炎范圍和程度的評估，對于胃癌發生可起到較好的預測作用[2]。2005年國際萎縮研究小組提出了胃黏膜炎性反應和萎縮程度、范圍的分級、分期標準，即慢性胃炎OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)分級、分期系統[3]，該系統是基于慢性胃炎新悉尼系統對炎癥和萎縮程度的半定量評分方法，其分期代表胃黏膜萎縮范圍和程度，將慢性胃炎的組織病理學與癌變危險性聯系起來，為臨床醫師預測病變進展和制訂疾病管理措施提供更為直觀的信息。OLGA分期系統根據新悉尼系統要求的標準部位(胃竇和胃體大彎、小彎以及胃角共5點)取得活檢標本，采用VAS對萎縮程度進行評分(無、輕、中、重度分別為0、1、2、3分)，綜合胃竇、胃體萎縮狀態建立相應萎縮分期(表1、圖1)。在病理診斷方面，不同醫師判斷胃黏膜萎縮的一致性較低，判斷腸化生的一致性則較高，因此2010年又提出了以腸化生替代萎縮的分期標準OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)(表2)[4]。

二、OLGA/OLGIM分期與胃癌發生風險

Rugge等[5]對93例慢性胃炎患者進行為期12年以上的隨訪(144～204個月)，結果顯示絕大部分入組時OLGA 0-Ⅱ期的患者分期維持不變，大部分高級別上皮內瘤變和非浸潤性腫瘤發生于高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者(OLGA Ⅲ、Ⅳ期占97.6%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期占92.7%)。韓國一項納入474例胃癌患者的回顧性研究[6]顯示，胃癌組OLGA Ⅲ、Ⅳ期比例顯著高于對照組，OLGA Ⅲ、Ⅳ期與胃癌(尤其是腸型胃癌)風險增高相關，高OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)是胃癌發生的獨立危險因素，OLGA/OLGIM分期系統可用于胃癌高發地區胃癌風險，尤其是腸型胃癌風險的評估。多項研究顯示，腸型胃癌患者的OLGA分期較高(Ⅲ、Ⅳ期)，而十二指腸潰瘍和胃潰瘍患者的OLGA分期主要在0-Ⅱ期和Ⅱ-Ⅲ期。一項臨床研究[7]納入7 436例非腫瘤性病變患者行胃鏡檢查和OLGA分期，入組時OLGA 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別占80.8%、12.6%、4.3%、2.0%和0.3%，平均隨訪6.3年，各分期腫瘤性病變(低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變和胃癌)發生率/1 000人-年分別為0.03、0.34、1.48、19.1和41.2；多因素分析顯示OLGA分期是腫瘤發生的預測因子，OLGA Ⅲ、Ⅳ期HR分別高達712.4和1 450.7。筆者所在團隊對OLGA/OLGIM分期系統評估胃癌風險的作用進行系統綜述，2項隨訪期超過6年的隊列資料分析顯示，高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)的胃癌發生風險為27.7倍；對病例對照研究的分析同樣顯示高危OLGA分期與胃癌發生風險顯著相關；3項病例對照研究分析顯示高危OLGIM分期的胃癌發生風險為3.99倍[8]。上述結果均表明OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期與胃癌發生風險顯著相關，高OLGA/OLGIM分期是胃癌發生的獨立危險因素。新近發表的一項納入1 755例消化不良患者、中位隨訪時間為55個月的前瞻性隊列研究[9]顯示，OLGA 0-Ⅱ期發生腫瘤性病變的風險為0，OLGA Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤發生風險分別為36.5/1 000人-年(95% CI: 13.7～97.4)和63.1/1 000人-年(95% CI: 20.3～195.6)，該結果進一步證實了OLGA分期預測胃癌發生風險的可靠性。在該研究長達5年的隨訪中，無一例Hp陰性患者發生胃腫瘤，也進一步支持Hp感染在胃癌發生中的重要作用；而在高危OLGA分期階段，即使根除Hp亦不能降低胃癌發生風險。

表1 慢性胃炎OLGA分期

表2 慢性胃炎OLGIM分期

圖1 慢性胃炎OLGA分期示意圖

與OLGA分期相比，基于腸化生程度的OLGIM分期具有更高的觀察者間一致性和可重復性，評價胃炎嚴重程度和預測胃癌風險的價值更高。新近研究[10]顯示，高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)進展為胃癌的可能性分別是低危OLGA/OLGIM分期(Ⅰ、Ⅱ期)的19.9倍和38.2倍，OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期進展為胃癌的比例分別為6.7%和17.5%，而OLGA/OLGIM Ⅰ、Ⅱ期分別僅為0.4%和0.55%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期患者為胃癌高危群體。然而，由于OLGIM分期只關注腸化生本身，其識別胃癌高?；颊叩拿舾行缘陀贠LGA分期，一些潛在的胃癌高危個體可能被遺漏。與OLGA分期相比，OLGIM可使約1/3的病例分期下調，在OLGA分期判斷為高危的病例中，超過5%被OLGIM分期判斷為低危，因此，不可將低危OLGIM分期等同于胃癌發生風險低危[11]。歐洲Maastricht Ⅳ共識[1]和日本京都胃炎共識[12]均肯定了OLGA/OLGIM分期在胃癌風險預測中的價值，認為兩者更多是起互補作用。我國慢性胃炎共識意見(2017年)[13]也指出OLGA/OLGIM分期能反映慢性胃炎患者的萎縮程度和范圍，有利于胃癌風險分層。

三、OLGA/OLGIM分期的臨床應用

大量研究已證實OLGA/OLGIM分期系統簡便易行、可反映萎縮性胃炎的嚴重程度和胃癌發生風險，有助于識別胃癌高?；颊?OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)，從而有利于胃癌的早期診斷和預防。在臨床實踐中，推薦兩種分期系統結合使用，以便更精確地預測胃癌風險。由于慢性胃炎患者的初始OLGA分期與不同等級胃癌風險相關，OLGA/OLGIM分期可用于胃癌篩查和癌前病變監測，根據分期可制訂個體化的胃鏡監測計劃、確定合理的胃鏡監測間期以實施胃癌的二級預防。

對胃癌前病變患者進行有計劃的定期胃鏡監測極為重要，是早期發現胃癌、降低死亡率的關鍵環節。2012年發布的歐洲胃癌前病變管理指南[14]建議廣泛萎縮和(或)腸化生患者每3年接受一次內鏡隨訪；輕度異型增生且內鏡下未發現病灶者每年進行一次內鏡隨訪，若內鏡下可見病灶，應行內鏡下切除以獲得全面、可靠的病理診斷。由于慢性胃炎發展為胃癌的風險因初始狀態下的OLGA分期不同而異，對所有慢性胃炎患者進行胃鏡監測既不必要、也不可行，但對高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者應制訂定期胃鏡隨訪計劃。在2019年更新的歐洲胃癌前病變管理指南[15]中，相關建議修改為：高分期萎縮性胃炎(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)患者推薦每3年接受一次高質量內鏡監測；對于同時有胃癌家族史者，內鏡監測間期縮短為1次/1～2年；有異型增生但內鏡下未發現病灶者推薦立即行高質量內鏡評估(電子或色素染色)；如仍未發現病灶，應取活檢行胃炎分期(OLGA/OLGIM分期)，并進行內鏡隨訪(高級別上皮內瘤變者在6個月內，低級別上皮內瘤變者在12個月內 )；單一部位的腸化生盡管胃癌風險增加，但無需所有患者均行內鏡監測，尤其是經高質量內鏡檢查、活檢后除外OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期萎縮性胃炎的患者。更新版指南強調，對于高危OLGA分期患者，應行高分辨率內鏡精查以免遺漏胃癌，尤其是早期胃癌。在前述前瞻性隊列研究[9]中，隨訪期間發生的胃癌大部分于前一次胃鏡檢查的1年后、3年內被檢出，作者建議對于高分期(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)胃炎患者，最恰當的胃鏡監測間期應由3年縮短為2年。但考慮到費用-效益比以及證據強度，歐洲胃癌前病變管理指南尚未改變原定的3年監測間期的建議。Hp陽性患者即使為低危OLGA分期，因Hp感染持續存在增加癌變風險，仍需行Hp根除治療。而對于高危OLGA分期患者，即使成功根除Hp仍應定期行胃鏡監測，進行高分辨率胃鏡精查以避免遺漏一些微小腫瘤病灶。