冠狀病毒及新型冠狀病毒肺炎防控策略

任成山 林 輝 楊仕明，3 李 琦 錢桂生

隨著科學技術的發展和醫學研究不斷取得新進步，人們認識到病毒引發的傳染性疾病仍然對人類健康構成巨大威脅，據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）宣布，地球上對人類危害最大的有九大病毒：（1）克里米亞-剛果出血熱病毒（Crimean-Congo haemorrhagic fever virus，CCHFV）；（2）埃博拉病毒（Ebola virus，EBOV）；（3）馬爾堡病毒（Marburg virus，MBV）；（4）艾滋病病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）；（5）寨卡病毒（Zika virus，ZKV）；（6）狂犬病毒（rabies virus，RBV）；（7）流感病毒（influenza virus，FLV）；（8）尼帕病毒和裂谷熱病毒（Nipah virus and riftvelley fever virus，NV-RFV）；（9）冠狀病毒（coronavirus，CoV），其中包括中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）等。特別是EBOV 和CoV 傳播較快，病死率高，造成了嚴重公共健康危機［1-3］。

一、CoV 及其對人類的危害

冠狀病毒屬于冠狀病毒科（coronaviridae）冠狀病毒屬（coronavirus，CoV）。CoV 的病毒是具有外膜（enevlope）的正鏈單股RNA 病毒，到目前為止，大約有15 種不同冠狀病毒株被發現，能夠感染多種哺乳動物和鳥類，有些可使人發病。其中SARS 冠狀病毒（SARS-associated coronavirus，SARS-CoV）和MERS 冠狀病毒（MERS-associated coronavirus，MERS-CoV）感染后分別引起了人類SARS 和MERS 疫情暴發。無論是2009 年的甲型H1N1 流感在美國41 個州和全球199 個國家和地區大流行，超過482 300 例實驗室確診的甲型H1N1 流感病例［4］，估計有201 200 例患者死于H1N1 流感［5］，2003 年SARS-CoV 在37 個國家和地區造成了8 098 例報告病例，其中774 例死亡，病死率為9.6%；2012 年開始，MERS-CoV 已在27 個國家和地區造成了2 494 例報告病例，其中858 例死亡，病死率為34.4%，并造成一些地區的疫情暴發，但由于這些病例癥狀明顯，而容易被迅速確診，并被隔離治療，減少了與易感者接觸機會［6-7］。SARS-CoV 和MERS-CoV 迄今為止早已得到有效控制。

2019 年12 月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續收治不明原因肺炎病例，我國學者率先對肺炎病例患者咽拭子或呼吸道標本病毒全基因組序列分析發現一種新型冠狀病毒［8-9］，該病毒屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 ～140 nm。其基本特征與SARS-CoV 和MERSr-CoV 有明顯區別。目前研究表明武漢CoV 與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SLCoV ZC45）同源性達85%以上［8-9］。體外分離培養時，2019 新型冠狀?。?019 novel coronavirus，2019-nCoV）96 h 左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6 Huh-7 細胞系中分離培養需約6 d。新型冠狀病毒主要通過與人類血管緊張素轉化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體結合，不同人群受體與病毒的親和力可能有差異。其S 蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。對于冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究。該病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

2020 年1 月30 日，WHO 正式宣布存在新型冠狀病毒疫情［5］，2020 年2 月7 日，中華人民共和國國家健康委員會將其“新型冠狀病毒感染肺炎”命名為“新型冠狀病毒肺炎”（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2 月11 日，WHO將其命名為2019 冠狀病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）［9-10］。截至2020 年2 月22 日24 時，中國大陸31 個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團累計報告確診病例76 936 例，累計死亡病例2 442 例，累計治愈出院病例22 888 例；累計收到港澳臺地區通報確診病例105 例，其中香港特別行政區69 例，死亡2 例，澳門特別行政區10 例，臺港地區26 例，死亡1 例；全國共累計報告確診病例77 041 例，累計死亡病例2 445 例，病死率為3.2%。

二、流行病學特點

自2019 年12 月中旬以來，NCP 疫情經歷了局部暴發、社區傳播和大范圍傳播三個階段［中華預防醫學會新型冠狀病毒肺炎防控專家組］新型冠狀病毒肺炎流行病學特征的最新認識［10］。中國疾病預防控制中心NCP 應急響應機制流行病學組對中國內地報告的超過7 萬病例的流行病學特征進行描述和分析結果表明，在確診病例中，大多數年齡在30 ～79 歲（86.6%），湖北省占74.7%，輕、中癥病例占80.9%。 粗病死率為2.3%。個案調查結果提示，疫情在2019 年12 月從湖北向外傳播，截至2 月11 日，中國大陸31 個省的1 386 個縣區受到了影響［10］。

傳染源：目前所見傳染源主要是CoV 感染患者，無癥狀感染者也可能為傳染源，潛伏期患者和恢復期患者的傳染性還有待研究明確。

傳播途徑：經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。多地已經從確診患者的糞便中檢測出CoV，存在糞-口傳播風險。氣溶膠傳播和母嬰傳播等途徑有待研究證實。

易感人群：普遍易感。但是CoV 的高危人群不同于流感，流感的高危人群包括有：老年人＞65 歲；嬰幼兒＜5 歲；有基礎疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭、慢性腎臟病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤患者；免疫功能缺陷人群，如長期服用免疫制抑劑或獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫功能低下；孕婦，尤其是28 周以上的孕婦。但對于CoV 感染的患者，主要的高危人群在于老年人或合并有基礎疾病的患者，NCP 患者、隱性感染者的密切接觸者是CoV 感染的高危人群。醫護人員和患者家屬在治療、護理、陪護、探望患者時，同患者近距離接觸次數多，感染風險高。

三、NCP 臨床特征

NCP 潛伏期1 ～14 d，多數為3 ～7 d，極少數可達14 d 以上［11］，其主要臨床特征為發熱、干咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕和咽痛等上呼吸道感冒癥狀或伴有肌痛和腹瀉等消化道癥狀。NCP 重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和／或低氧血癥。重癥患者很快發展為急性呼吸窘迫綜 合 征 （acute respiratory distress syndrme，ARDS）、膿毒癥休克（septic shock）、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。病情變化快，預后很難預測。臨床觀察發現一些重癥或危重癥型患者病程中可為低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。臨床癥狀不典型，雙肺易受損害等特點［12］。從目前收治的大量臨床病例資料分析，不同年齡組患病率與疾病嚴重程度、臨床表現和預后可能也有所不同，通常高齡和有慢性基礎疾病患者臨床癥狀相對較重，病死率較高，然而成年人，兒童或嬰兒多數臨床表現較輕，多數患者預后良好，僅少數患者病情危重。

根據病情嚴重程度分為普通型、重型和危重型。（1）輕型病例臨床特點：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。（2）普通型的臨床特點：具有發熱、干咳、呼吸道癥狀等，影像學可見有肺部炎癥表現。（3）重型病例臨床特點：符合下列3 條的任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次／min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氣分壓（PaO2）／吸氣濃度（FiO2）≤300 mmHg，肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。（4）危重型病例臨床特點：符合以下3 種情況之一者：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU監護治療。重型病例臨床上多在發現1 周后出現呼吸困難，病情復雜和進展快，嚴重者快速發展為ARDS、膿毒癥休克、嚴重的代謝性酸中毒，且難以糾正，甚至發生出凝血功能障礙。

截至2020 年2 月22 日24 時，全國共累計報告NCP 患者77 041 例，其中死亡2 445 例，病死率為3.2%，遠遠低SARS 病死率9.6%和MERS 病死率34.4%。表明NCP 患者多數為普通型病例，據臨床初步統計輕型和普通型病例約占90%左右，臨床預后較好，但少數普通型病例在短期內（多數在1 周后）快速發展為重型或危重型病例，因臨床癥狀不典型且非常復雜，臨床上很難預測預后，高齡或伴有慢性基礎疾病患者，似乎也無明顯相關性。臨床對于普通型病例如何預防和判斷快速發展成重型或危重型病例至關重要。是NCP 臨床的重要課題。

四、重型和危重型救治

圍繞NCP 的診斷和治療，目前已有一系列指南和文獻［12-18］。因NCP 重型和危重型患者病死率較高，一旦確診應絕對臥床休息及氧療。給氧方式為鼻導管、面罩、高流量、無創呼吸機輔助通氣，根據患者病情而定，維持氧飽和度90%以上；如無創呼吸機輔助通氣后氧飽和度仍小于90%，持續2 h 以上，立即入住ICU，必要時行有創機械通氣。集中精力、集中專家、集中資源全力救治。具體措施如下：

1.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，基礎疾病治療，預防繼發性細菌感染，及時進行器官功能評估并給予支持治療。

2.呼吸支持：（1）氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和／或低氧血癥是否緩解；（2）高流量鼻導管氧療或無創機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和／或低氧血癥無法緩解時，可采用高流量鼻導管氧療或無創通氣。由于此類患者使用無創通氣治療的失敗率很高，應進行密切監測。若短時間（1 ～2 h）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創機械通氣；（3）有創機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4 ～8 ml／kg）和低吸氣壓力進行機械通氣，以減少呼吸機相關性肺損傷。接受有創機械通氣患者應使用鎮靜鎮痛藥物。當患者使用鎮靜藥物后仍存在人機不同步，從而無法控制潮氣量，或出現頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時，應及時使用肌松藥物。當病情穩定后，應盡快減量并停用肌松藥物。

3.循環功能支持：在充分液體復蘇的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，并及時進行血流動力學監測。輸注已康復者血漿，適用于病情進展快、重型和危重型患者。

4.器官功能障礙救治：根據病情需要，對于嚴重ARDS 患者，給予俯臥位通氣，每天12 h 以上，效果不佳者，應盡快給予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；對高炎癥反應、急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭患者可分別采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）或人工肝支持系統（artificial liver support system，ALSS）。

5.其他治療措施：根據患者呼吸困難程度、氧合指標進行性惡化，胸部影像學進展快速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者，酌情短期內使用糖皮質激素3 ～5 d，劑量相當于甲潑尼龍1 ～2 mg·kg·d，對于頑固性缺氧與休克者，應該不失時機的使用，必要時劑量可以5 mg／kg（80 ～160 mg Q 8 h），甚至500 mg／次，Q 12 h，至少3 天，總療程不超過15 天［19］。注意較大劑量糖皮質激素會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100 ml／次，2 次／d；使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染；對有高炎癥反應的危重患者，可采用血漿置換吸附、灌流、血液／血漿濾過等體外血液凈化技術，以及中醫中藥治療。由于這些患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。

五、抗病毒治療

能進食患者可早期給予磷酸氯喹、倫地西韋、法匹拉韋、阿比多爾等抗病毒治療。磷酸氯喹具有廣泛抗病毒或及抗CoV 的作用，臨床研究顯示氯喹或可提高NCP 患者的救治成功率，并且可縮短住院時間及改善預后。磷酸氯喹能夠抑制SARS-CoV 誘導的Vero E6 細胞系中病毒復制，從而減少Vero E6 細胞表面ACE2 受體的末端糖基化、干擾SRAS-CoV 與ACE2 受體結合來發揮抑制病毒復制的作用［20-21］。對確診為NCP 輕型、普通型和重型患者，排除氯喹禁忌證后，可以使用磷酸氯喹片，每次500 mg，2 次／d，療程10 d［22］。如果出現嚴重消化道反應時可減量為1 次／d，每次500 mg，甚至停藥，或改為倫地西韋等。

六、NCP 防控策略

2020 年1 月20 日，中華人民共和國國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定為乙類傳染病，并采取甲類傳染病預防、控制措施?？v觀醫學發展的歷史與流行病學正反方面經驗和教訓告訴人們，對于減少疾病的發生主要是重在預防，從源頭預防。特別是比較強的傳染性疾病，必需嚴加預防，科學預防，全方位預防，全民預防。如果一旦疫情擴散，則要加強防控。宣講防控知識，科學防控，以期提高全民的認識。

NCP 的防控圍繞傳染源、傳播途徑和易感人群三個環節，采取以管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群為主要內容的綜合防控措施。對當前NCP 疫情的流行特點，結合目前疫情防控中存在的突出問題，仍然要堅持早期發現和管理傳染源、切斷傳播途徑為主的防控策略，主要防控措施包括以下內容。

1.疫情信息監測：完善疫情信息監測報告，加強病例發現和病例報告。提高醫療機構對NCP 的診斷和報告意識，有發熱或呼吸道癥狀者應注意詢問流行病學史，發現疑似或確診病例后，應當立即進行網絡直報。社區組織要開展主動健康監測，及時發現有流行病學史并且出現發熱或呼吸道癥狀的人群，作為重點風險人群，由專業機構采樣檢測。發生聚集性疫情后，轄區疾病預防控制中心應當在2 h 內按照突發公共衛生事件進行網絡直報。

2.傳染源隔離：對于NCP 患者，各級各類醫療機構要做到早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療。在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院，對確診病例和疑似病例進行隔離診治。隱性感染者不需要特殊治療，但需要一定時間的隔離觀察。盡快對病例按病情分類，將重型、危重型肺炎病例收治入院治療，輕癥患者隔離的同時進行對癥治療。

3.加快疑似病例診斷：大量疑似病例的存在和每日不斷新增的疑似病例的積累，嚴重干擾了疫情趨勢的研判，影響了防控的決策和措施的落實。根據 需要調整當前的實驗室檢測布局，加快病例診斷時間，簡化病例診斷程序。湖北省在全國支援的同時，應在疫情重點地區設立區域檢測中心，集中檢測力量，盡快完成疑似病例標本的檢測，明確診斷。湖北以外的省份應盡量縮短疑似病例的確診時間，簡化病例診斷程序，疑似病例的確診或排除應盡快完成。

4.密切接觸者管理：加強對病例密切接觸者的排查和管理。由于存在一定比例的隱性感染者，并且這部分人群同樣具有傳染性，僅根據有無癥狀來篩查密切接觸者無法滿足隔離傳染源的目的，建議對密切接觸者在發現時即進行采樣檢測，以盡早發現可能存在的傳染性，并在醫學觀察解除時開展病原學篩查，以防范隱性感染者處于排毒期。

5.聚集性疫情防控：疫情初期以散發病例為主，隨著疫情的發展，聚集性疫情所占的發病數比例不斷增加，暴露源發生重大變化。對聚集性病例進行分析發現，常見的聚集性場所有家庭、醫療機構、學校、商場、工廠、企業等，其中83%的聚集性疫情以家庭為單位；聚集性疫情的病例年齡范圍比較廣，從嬰幼兒到老年人；一代傳播大約占22%，二代患者占64%，個別的會出現三代甚至四代患者。必須提高對聚集性疫情嚴峻形勢的認識，密切關注聚集性疫情動態，堅決杜絕各種聚會、集會等聚集性活動，關閉人群聚集的公共場所。

6.返程人員疫情防控：按當前復工政策，2 月10 日起恢復全國機關和企事業單位正常工作秩序，有利于恢復經濟和社會的正常運行，但會面臨因大量人員流動引起疫情傳播的風險。應及時組織制定應對預案，各地各部門按預案制定規范和工作方案，最好實施錯峰調度。適當控制公共交通工具上座率，為分散就坐、隔位就坐預留空間，并在交通工具后部設立隔離區，出現疑似或確診病例時，可在該區域進行暫時隔離。

7.院內感染防控：近期院內感染事件頻發，已成為社會高度關注的熱點。根據近期發生的院內感染事件的分析，加強對醫院的門診、急診、發熱門診的病人防護監測，還應對住院患者陪護人員和探視人員的監測，足量配備必要的防護、消毒設施和用品，加強醫務人員的個人防護。明確提出對住院手術、發熱和有呼吸道疾病的病例開展CoV 核酸檢測。

8.社區防控：社區是疫情聯防聯控的第一線。要充分發揮社區動員能力，實施網格化、地毯式管理，確保各項防控措施得到落實。加強人員追蹤和督促來自疫區人員實施居家醫學觀察14 d。發動社區防控力量，配合疾病預防控制機構開展流行病學調查，對密切接觸者進行規范管理。發布健康提示和就醫指南，引導公眾做好個人防護，出現癥狀及時就診。