胸部CT 掃描技術的改進在塵肺檢查中的臨床應用

喻崇容 鄧小琴 劉 平

塵肺病是礦產開采工人最大的職業性疾病，如今，塵肺在臨床上又成為較常見的肺部病種，主要因患者長期吸入大量的生產粉塵，如煤礦粉塵和游離二氧化硅巖石粉塵在肺部聚集，導致肺部組織呈現彌漫性纖維化等不可逆的肺部損傷［1］，直接對患者的身心健康帶來極大威脅。塵肺患者由于機體抵抗力減弱，易合并多種疾病，肺結核是最常見的合并疾病之一。診斷塵肺需要有清晰的胸部影像資料，方能準確顯示出塵肺微細血管病變和微小的矽結節［2］。因此，如何提高CT 掃描質量是關鍵的環節。絕大多數塵肺患者肺功能都較差，CT 掃描時控制呼吸是取得清晰圖像的關鍵，我們經掃描技師和護士的密切配合，采用前瞻性疏導、護理干預和改良的CT 掃描技術，取得了一定效果，在此，我們將近年收集的120 例掃描技術資料報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

對我院于2017 年7 月至2019 年6 月期間經CT 檢查診斷的120 例塵肺患者臨床和影像技術資料進行回顧性分析，120 例均為男性患者，年齡35 ～71 歲，工作年限5 ～30 年不等；76 例為在煤礦井下挖煤的礦工，所患為煤工肺塵埃沉著??；44 例系農民（其中有9 例為專職石匠），因多年于農閑時，從事打石頭副業工作，因游離二氧化硅粉塵所致矽肺塵埃沉著??；患者均存在不同程度上的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸障礙等表現來就診。

二、掃描方法

1.所有患者均采用肺部低劑量智能毫安CT 掃描，運用西門子雙源CT（Somatom Definition Flash）掃描系統。掃描前除去胸前帶金屬衣物，仰臥位，頭先進，雙手置于頭上，訓練深吸氣后屏氣，均開啟CARE Dose 4D，球管旋轉時間0.6 s／圈［3］。掃描時患者屏氣，由頭側向足側行胸部無間隔容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至第12 肋骨最低點下1 cm，管電壓100 kV／120 KV，患者行自動管電流調節技術［4］。圖像重建：掃描后一般都重建為1.0 mm 厚度的薄層圖像，有利于細微病灶的顯示和分析。

2.對35 例在掃描前訓練深吸氣后屏氣過程發現由于肺功能較差，無法在一個屏氣周期完成掃描的患者采取自下而上的改良掃描方法。我們根據胸部掃描所產生的運動性偽影主要與屏氣受限時腹部產生抖動有關的原因，采取自下而上的改良掃描走向順序［5］，使下胸部1／3 最容易產生抖動偽影的區域先掃描，而上胸部1／3 離腹部較遠，受腹部抖動影響較弱，產生運動偽影較少，該區域雖然是最后掃完，上胸部肋骨運動幅度小，故產生偽影就更少，因此，提高了掃描圖像的質量。

3.采用前瞻性呼吸控制護理干預方式，全部患者掃描前護士都要把掃描過程向患者交待清楚，讓患者認識到屏氣的好壞直接關系到掃描的圖像清晰度，換言之，就是會影響最后診斷的問題；屏氣的方式是利用在雙源CT 系統預先錄制屏氣時間為10 s 的呼吸指令（即：請吸氣，屏住氣，請呼吸），訓練被檢者在整個掃描過程中按指令屏氣10 s，閉嘴并保持胸、腹部無起伏動作，只要10 s 內屏氣時能做到胸、腹部無起伏即為成功［6］。

結 果

120 例患者（85 例按常規自頭側向下掃描，35 例采用改良方法自下向上掃描）掃描后經工作站重建成1.0 mm 的薄層圖像，上傳至PACS 系統，分別經兩名放射科主治醫師評判。認為120 例患者的CT 圖像115 均能達到診斷要求，僅5 例（常規自頭側向下掃描組）近膈面區由于屏氣不良而顯得稍模糊，但由于中上肺野的病灶較清晰，不影響診斷。

120 例中有81 例為單純塵肺，39 例為塵肺合并繼發性肺結核。全部病例均有慢性支氣管炎伴肺氣腫及不同程度的肺部感染，36 例合并有不同大小的肺大泡形成，16 例有肺源性心臟病。

討 論

塵肺病系指在生產活動中吸入粉塵而發生的肺組織纖維化為主的疾病。矽肺病系指在生產活動中吸入含有游離二氧化矽（硅）粉塵，而發生的肺組織纖維化為主的疾病。矽肺病是塵肺病中危害性最大的一種。我國在1986 年以前，實行的是矽肺X 線診斷標準和石棉肺X 線診斷標準，自1986 年11 月1 日起實行新的標準［7］，統一更改為塵肺X 線診斷標準，它適用于國家現行《職業病名單》中規定的各種塵肺，因而診斷報告書也均采用“塵肺”這一病名。

塵肺是生產者吸入粉塵并在肺內蓄積所引起的肺組織反應，其病理過程是粉塵被巨噬細胞吞噬后形成塵細胞，大量的塵細胞在肺內聚集、崩解并伴周圍纖維細胞、結締組織增生、膠原纖維形成、最終形成小結節，也就是塵肺結節。結節可出現于肺小葉間隔、胸膜下和支氣管血管肺間質內。隨著病情的進展，小結節可聚集和融合形成大陰影，在肺內病變進展同時多伴有胸膜改變。所以肺塵埃沉著病的基本征象是小陰影、大陰影和胸膜斑［8］，當塵細胞進入肺間質及淋巴管后可引起間質增生及淋巴管炎，導致間質纖維化，形成條狀、網狀陰影和肺紋理增多紊亂，大量塵細胞引流入淋巴結引起淋巴結炎、淋巴結腫大及鈣化［9］。當有上述肺塵埃沉著病的基本征象時，可有肺紋理增多改變、肺門淋巴結腫大及鈣化、肺氣腫等均可在X 線片和CT 上有不同程度的表現。塵肺患者由于肺部抵抗力下降，還常合并肺結核［10］。

塵肺的CT 診斷要求圖像清晰，要能顯示細小結節和纖維化的肺間質等，因此，要求CT 掃描技術較高，特別是掃描過程患者要屏好氣，做到胸、腹不能鼓動。我們對全部患者采用前瞻性呼吸控制護理干預方式［11］，即先讓患者了解掃描的全過程和配合好屏氣是獲得清晰肺部圖像的保證，也是對他的疾病診斷的重要一環；因此，在掃描前要做一次預實驗，讓患者進行一次跟隨口令-吸氣-吐氣-屏氣，約10 s 后出氣，這個過程患者如能配合做到，一般掃描都沒有問題。對部分在掃描前模擬屏氣試驗時，確實屏氣不能達到10 s，肺功能較差的患者，我們采用了自下而上的改良掃描程序法，使較易鼓動的腹部先掃描，讓肋骨移動稍受限的上胸部后掃描，從而克服了屏氣難的問題。

塵肺患者因肺功能都較差，基本都有肺氣腫（X 射線較易穿透）、體質較弱，我們利用這特有的病理、生理條件，對所有患者均采用智能化低劑量肺部掃描，使患者不僅減少了輻射劑量，而且也獲得了滿意的掃描圖像。掃描完成后，使用ADW4.5 CT 工作站進行重建成1.0 mm 的薄層圖像，薄層圖像有利于細小結節的顯示。塵肺病還可采用高分辨率CT 薄層掃描和骨算法重建［12］，高分辨CT 不僅能顯示肺微細結構肺小葉的小氣道、血管和小葉間隔，還能在小葉水平上了解細微的解剖結構，如二級肺小葉、小葉間隔、小葉間質、胸膜下間質結構可更準確地反映肺內早期病變所引起的周圍間質改變、肺泡改變及細支氣管改變等病理變化，對彌散性肺間質病變，細支氣管病變及某些病變的早期發現有重要價值。高分辨CT 的檢出率均明顯高于常規薄層掃描。

我國是采煤大國，但在煤炭開采過程中由于管理者比較重視生產效益及生產安全事故造成的傷害，而忽視防塵工作導致塵肺病造成的“白傷”，使塵肺這種隱形的殺手對煤礦工人的身體及生命造成很大的威脅［13］。然而，在西南地區還有相當多的采石和傳統的石匠工人，也是塵肺的受害者。目前，對于塵肺病尚不能根治，但是三級預防可以較好地控制疾病的發展。除了從事有關工作的人員應提高自我保護意識外，做到早發現、早診斷與早治療是唯一的方法。而胸部CT 掃描技術的改進是早期發現和診斷塵肺的有效方法。