原發性肝癌合并肺部感染58 例臨床特征分析

王益卓 劉唯佳 盧 兵 黃其密 唐德奉

原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是消化系統常見的惡性腫瘤，其患病率居我國惡性腫瘤第五位，病死率居惡性腫瘤的第三位［1-2］。如合并肺部感染，則生活質量下降，預后則更差。原發性肝癌患者術后并發肺部感染臨床報道比較多見［3-5］。目前，尚未見無外科手術史肝癌患者合并肺部感染的文獻報道。本文收集我院2015 年1 月至2018 年12 月間住院，未進行手術切除治療的原發性肺癌患者893 例，對其中合并肺部感染的58 例（6.4%）進行分析，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇陸軍（第三）軍醫大學第二附屬醫院2015 年1 月至2018 年12 月間住院治療的原發性肝癌患者合并肺部感染58 例臨床資料納入分析，診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》和《醫院感染診斷標準》［6-7］。58 例中，男性50 例，女8 例，年齡29～84 歲，平均年齡為（58.5±10.67）歲。58 例中，伴有乙型病毒性肝炎者49 例，消化系統癥狀主要為腹痛、腹脹、納差、嘔逆、乏力、黃疸、嘔血及黑便等，呼吸系統癥狀主要為發熱、咳嗽、咳痰、氣促及胸部隱痛等。

二、觀察指標

58 例原發性肝癌患者合并肺部感染患者全部進行了血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、血清電解質、降鈣素原、C-反應蛋白、乙肝（六項）系統、乙肝DNA 測定等，同時進行了腹部彩色超聲或腹部CT、胸部X 線平片及胸部CT 等影像學檢查，部分患者進行了免疫球蛋白、血液和痰細菌培養、血乳酸及動脈血氣分析，58 例原發性肝癌合并肺部感染者均觀察并記錄了心率、呼吸、血壓等生命體征。

三、治療措施

58 例原發性肝癌患者合并肺部感染患者均行臥床休息，著重采取護肝，調整及增加患者的免疫功能，加強營養支持及積極治療原發性疾病等綜合治療。原發性肝癌患者合并肺部感染者如伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發熱者，一旦確診需積極應用廣譜抗生素抗感染治療，特別是伴有腹水及自發性腹膜炎患者，需給予強有力的抗生素治療，同時適當給予鎮咳、祛痰及其對癥治療，以及細致、精心和全面的臨床護理關懷等。

四、統計學方法

采用SPSS18.0 統計軟件進行數據管理和分析，計數資料采用例數和構成比（%）表示；定量數據采用表示（若非正態分布，采用四分位數間距表示）。

結 果

一、患者臨床檢測結果

58 例原發性肝癌患者合并肺部感染患者中，發生低蛋白血癥（白蛋白＜35 g／L）者52 例（89.7%），38 例（55.5%）有腹水，乙肝（六項）系統陽性者49 例（84.4%），總膽紅素升高者40 例（69.0%）；C-反 應 蛋 白 升 高 者（＞8 mg／L）33 例（56.90%），丙氨酸氨基轉移酶異常者（＞50 IU／L）29 例（50.0%），低鈉血癥者（＜135 mmol／L）24 例（41.4%）；pH 異常者（pH ＜7.0）23 例，貧血者（血紅蛋白＜90 g／L）19 例（32.8%）；動脈二氧化碳分壓降低（＜35 mmHg）者17 例（29.3%），降鈣素原及免疫球蛋白異常者分別為11（18.97%）例和9 例（15.52%），14 例進行了痰或血液培養。58 例原發性肝癌患者合并肺部感染患者經保肝、抗感染等臨床綜合治療及精心護理等措施，其中49 例肺部感染獲得控制好轉，肝功能改善，另外9 例患者因肺部感染，肝功能惡化，進一步衰竭而死亡。

二、肺部CT 影像結果

58 例原發性肝癌患者合并肺部感染者胸部CT 檢查，雙側肺部感染者37 例（63.8%），其中右下肺部感染8 例（13.8%），右上肺部感染5 例（8.6%），左上肺部感染者5 例（8.6%），左下肺部感染3 例（5.2%），同時伴有胸腔積液15 例（25.9%），其中右側胸腔積液14 例（24.1%），左側胸腔積液7 例（12.1%）。

討 論

原發性肺癌多由肝硬化發展而來，肝硬化病因復雜，在我國常見的有乙肝、丙肝病毒性感染，飲酒和寄生蟲感染，尤以乙肝病毒性感染多見［8］。調查數據表明，我國肝硬化患者中約70%乙肝表面抗原陽性，而且在乙肝表面抗原陰性的患者中，23%～39%可檢測到乙肝病毒DNA，為隱匿性乙肝病毒感染［9-10］。同時在我國肝癌人群中，60%以上的患者均合并有肝硬化，同時伴有乙型肝炎病毒感染或乙肝病毒攜帶者，本文原發性肝癌患者中有49 例（84.4%）為乙型病毒性肝炎或乙肝病毒攜帶者［11］。肝硬化患者可導致機體很多繼發性癥狀和改變，而機體免疫力也屬于其中的一部分，由于肝硬化通過乙肝病毒一些列的連鎖反應，可使內皮細胞的吞噬功能能力降低，導致中性粒細胞的功能下調，結果使機體的免疫力低下［12-13］。本文中有9 例患者出現免疫球蛋白異常。實驗研究發現，原發性肝癌患者處于一個高度免疫抑制的微環境中，通過組織相容復合體-1（major histocompatibility comples-1，MHC-1）分子的下調，分泌免疫抑制性細胞因子和介導負性共刺激信號等途徑，導致宿主免疫抑制，從而逃避自身免疫反應，常誘發機體感染，而以肺部感染尤為常見［14-15］。

原發性肝癌患者多常為肝硬化所致，而且多數為肝硬化失代償期，肝硬化失代償期患者常發生腹水或胸水，嚴重者可發生間質性肺水腫。這是由于肝硬化患者存在門體分流（portal-systemic shunts），使門靜脈血進入肺靜脈，引發動脈血氧分壓減低，低氧血癥導致肺血管內皮細胞損傷，使血管通透性增加，嚴重時可由間質性肺水腫發展為肺實質性水腫。低蛋白血癥可導致血漿滲透壓下降，是肺水腫的促發因素，本文58 例患者中低蛋白血癥發生率較高，達52 例（89.7%）。內毒素血癥及血清電解質代謝紊亂均是肺水腫的誘發因素，本組患者血清電解質代謝紊亂發生率較高，其中以低鈉血癥最為常見，本組患者58 例中發生低鈉血癥者24 例（41.4%），血漿白蛋白、血清鈉降低是影響肝硬化預后的一項危險因素，而且白蛋白也是Child-Pugh 的一個重要分級標準［16-18］。當患者體內白蛋白以及血清鈉過低，則表示患者的肝細胞受損程度嚴重，加重內毒素血癥。原發性肝癌由于肝功能衰竭，致使肝臟對組胺、內毒素等代謝產物滅活能力降低，經過體循環達到肺部，刺激支氣管黏膜腺體上的肥大細胞產生和釋放5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和緩激肽（bradykinin）等，使支氣管痙攣及肺毛細血管通透性增高，患者痰液不易排出，因而易發生肺部感染。

原發性肝癌患者由于長期遭受乙肝病毒感染侵襲，肝功能受損，常發生納差、腹脹等消化不良等臨床癥狀，導致機體營養狀況不佳，呼吸道正常防御機制受到破壞或改變了肺部屏障功能，使咳嗽或噴嚏反應降低［19］。由于有些患者伴有吸煙等不良嗜好，引發慢性支氣管炎，氣道上皮細胞變性、壞死、纖毛脫落、纖毛運動功能減弱，導致支氣管腺體黏液分泌物增多，支氣管黏膜凈化功能下降，造成痰液淤積，細菌大量繁殖，最終導致肺部發生感染的幾率增加；其次由于肝硬化是一種慢性疾病，在此基礎上發生惡變，機體長期受到消耗，而發生低蛋白血癥，導致機體免疫力進一步降低，當合并有肺部感染時，機體處于高分解代謝狀態，從而加重了低蛋白血癥程度，造成惡性循環。感染性并發癥不僅增加原發性肝癌治療的難度，而且嚴重影響肝癌患者的預后［20-22］。雖然原發性肝癌合并肺部感染發生率很低，但原發性肝癌本身基礎病很嚴重，一旦合并肺部感染則病死率升高，本組58 例中有9 例（15.5%）在住院期間死亡。