全麻術后蘇醒室低體溫及其防治的研究進展

陳思宇，孟慶元，薄祿龍，卞金俊

核心體溫是指機體深部重要臟器的溫度，正常人的核心體溫為36.5～37.5 ℃，低于36.0 ℃則發生低體溫[1]?；颊咝g后低體溫與麻醉和手術相關，可導致麻醉期間藥物的作用時間延長，麻醉后蘇醒延遲，圍手術期并發癥的發生率增加，如心血管事件、手術部位感染等[2]。上世紀80年代的文獻指出，患者術后蘇醒室內低體溫的發生率高達60%[3]。Clara等[4]2012年的研究表明，患者入蘇醒室后低體溫發生率高達32%。早在1957年Jolly[5]就強調了蘇醒室監測體溫的重要性，并主張將全麻術后患者于蘇醒室內集中管理，進行體溫監測和治療，及時觀察病情變化，從而增加患者的安全性。但臨床實踐中仍較少重視核心體溫的監測[6]。目前，國內的蘇醒室并未常規對患者進行體溫監測，圍手術期對患者體溫的保護亦多限于被動保溫，主動保溫措施尚未普及[7]。本文就全麻術后蘇醒室低體溫的發生機制、對機體的影響和防治措施進行討論。

1 全麻術后蘇醒室低體溫的發生機制

全麻術后低體溫(核心體溫<36 ℃)是最常見的圍手術期熱紊亂，發病率從6%到90%不等[8]，這取決于手術人群和患者的個體特征，手術時間長、年齡大、燒傷面積大、術前體溫低、嚴重創傷和術中大量液體輸入等情況下，發生低體溫的幾率較高。當來自溫度感受器的冷或熱信號通過溫度感覺的傳入纖維傳送到達下丘腦時，機體產生自主性體溫調節，下丘腦整合了熱輸入并激活效應器機制，通過改變代謝熱產生和環境熱丟失來使溫度正?；?。閾值溫度是觸發反應的溫度，血管收縮和寒顫的閾值分別為36.5 ℃和36 ℃，全身麻醉使這個閾值降低2～3 ℃。在全身麻醉下，大多數患者無意識且處于肌松狀態，其體溫調節與行為調節無關?；颊咭揽孔灾鞣烙屯獠繜峁芾韥碚{節體溫[9]。在麻醉下自主反應也明顯受損，大多數麻醉劑增加熱反應并降低冷反應閾值，從0.3 ℃到2～4 ℃，閾值間距約增加10倍，在這個溫度范圍內，機體不會觸發體溫調節反應。因此，全身麻醉術后的低體溫是由于麻醉引起的體溫調節受損(引起血管擴張[10]，抑制血管收縮，并降低20%～30%的代謝率[11])和暴露于寒冷環境引起的[8]。

2 全麻術后蘇醒室低體溫對機體的影響

低體溫除了延長麻醉藥物的作用外，它也會損害凝血機制和血小板功能，增加失血量和輸血的需求，增加傷口感染，延長在麻醉恢復室的停留時間，導致術后不適，并增加心率、血壓和血漿兒茶酚胺的水平，輕微的低溫可使心臟不良事件的發生率增加3倍[12]。同時，低溫引起的強烈血管收縮也會消除脈搏血氧信號。

麻醉術后寒戰發生率可高達40%[13]，且多伴有低體溫[14]。這表面上看起來是良性的，但有一些不良影響，如氧消耗增加了100%，眼內和顱內壓升高，手術切口擴張引起傷口疼痛和心臟不良事件的結果均與之相關。嚴格保持常溫可減少麻醉后寒戰的風險。

3 蘇醒室低體溫的防治

蘇醒室內治療和預防低體溫的方法有很多，一般分為主動和被動2種。被動預防包括使用“手術單”將患者的身體與環境隔離，例如軀干、四肢和頭部，以及在麻醉機的呼吸回路中安置熱濕交換器等。主動預防是指從外部提供額外熱量的方法，這些方法與內源產熱相輔相成以平衡熱損失。梁素蘭等[15]的研究表明復合保溫方法有助于維持患者圍手術期體溫的穩定，預防低體溫的發生。

3.1 蘇醒室溫度

蘇醒室的溫度條件應使蘇醒室內的所有人都感覺舒適，但更主要是使患者舒適。蘇醒室所需的溫度范圍在全球范圍內基本相似：美國為21～24 ℃，英國為18～21 ℃。蘇醒室內應適當提高溫度從而增加患者的舒適性[16]。Morris等[17]證實，若蘇醒室的室溫低于21 ℃，患者往往出現低體溫。陳蓓等[18]研究指出，在19～21 ℃的蘇醒室環境下，至少有50%的患者會出現低體溫。目前認為，正常層流潔凈蘇醒室溫度保持在22～25 ℃最適宜，但實際工作中室溫往往偏低。

3.2 被動預防

隔熱覆蓋物有2種：大塊覆蓋物是由于空氣在制造覆蓋物的纖維材料之間的滯留而引起隔熱，反射覆蓋物通過將熱輻射重新反射到較溫暖的身體表面來減少熱損失。單層覆蓋物顯著減少熱損失(33%)，使用附加層效果增加不明顯(3層增加18%)[19]。

然而處于蘇醒室溫度環境中，暴露的皮膚會丟失相當大的能量，皮膚和周圍溫度的差異越大，損失就越大[20]。皮膚表面的覆蓋物通過減少輻射和對流降低了這種損失。在低溫的初始階段，皮層的隔熱作用對低溫發展的影響作用比較輕微，因此不能阻止低溫的發生，此時防止向周圍環境過度傳熱是達到熱穩定狀態的關鍵。有研究表明[21]，通過氣道的熱量損失可達到總熱損失的50%。因此，被動方法通常不足以維持正常體溫。

3.3 主動預防

在麻醉后恢復室中讓患者降低的體溫升高比在手術室中防止其降低要更加困難，其原因很可能是由于外周血管收縮引起外周隔室的隔離所致。然而，如果適當使用合適的裝置，預防低溫則相對有效[22]。

3.3.1 液體加溫 John等[23]研究顯示，患者如輸入大量與手術室等溫的液體，會產生“冷稀釋”的作用，使體溫降低，當患者在室溫下輸注1個單位冰凍血液或1 000 ml晶體液，可使其體溫平均下降0.25 ℃。在1964年[24]的研究中，在25例接受癌癥根治性手術的患者中以50～100 ml/min的速率輸注3 000 ml以上的冰凍血導致了12例心搏驟停；在118例中輸注相同容量的加溫后血液僅導致8例心搏驟停。從那時起，對液體和血液制劑治療的態度發生了很大變化。一個包含1 250個參與者涉及24項研究的系統評價表明[25]：預先將液體加熱到37～41 ℃，相比常溫輸液組，預加熱輸液組核心溫度高0.5 ℃，且術后寒戰發生率降低。然而，這些藥物的物理性質和輸血引起的體溫調節紊亂在現代可能持續存在[26]?，F有各種技術解決方案可用來加熱血液、血液制劑和輸液系統，例如，水浴、強制空氣加熱、金屬表面導電加熱或微波技術。大多數系統在顯著的流速范圍內提供足夠寬范圍的溫度，并且包括防止過度加溫和空氣探測的裝置。

3.3.2 強制空氣加溫系統 使用溫暖的空氣主動預防術中低溫已經使用了幾十年。這些系統最初用于手術后(治療低溫)；逐漸地，這些系統開始用于手術室(積極預防低溫)和術前(降低低溫風險)[27]。這些系統通過使熱空氣經過加熱裝置進入容器來操作，容器與患者的皮膚直接接觸(通常是兩層毯子)。毯子形狀是根據需要量身定制的，即，根據患者的位置和手術區域的位置，它接觸身體的最大可能表面。被輸入的空氣通過毛毯織物的毛孔逸出，在被加熱的個體周圍形成一種特殊的、溫暖的微氣候。在環境(暖毯)和皮膚之間降低了溫度差，抑制了通過輻射的熱損失。傳熱的程度主要取決于與患者皮膚接觸的表面[28]。有利于變暖的毯子(空氣比皮膚溫暖)的梯度越高，流向身體表面的熱流越大?；谠摷夹g的系統已經并且繼續是圍手術期預防體溫過低的基本方法，因此，許多研究評估了它們的有效性和安全性。研究結果表明，在滿足多種條件下，他們在預防術中低溫方面是令人滿意的[29]。在過去的20年中，暖氣流系統已經用于1億多個病例，并且仍然是西歐最常選擇的系統。

3.3.3 床墊和電毯 強制空氣加熱系統的另一種方式是使用電阻來產生熱量的系統。這些系統屬于一組設備，其有效性是基于傳導。因此，與熱載體離開加熱毯并將熱量傳遞到身體表面的暖氣流系統相比，只有當溫暖的表面直接接觸待加熱的表面時，系統才足夠有效。這些傳導系統無聲地工作，對于許多在蘇醒室工作的人來說，這是與強制空氣加熱系統相比，贊成電氣系統的關鍵論據(甚至現代的暖氣裝置也在45～50 dB的水平上發出噪音)。但必須強調不建議單獨使用電床墊，因為即使通過身體表面接觸操作臺的損失可以忽略不計，但使用這種床墊可以提供的熱量較低[31]。關于其功效，從早期研究中[30]的低效到與近期研究中[31]的強制空氣變暖系統的功效，各不相同，因為高效率的主機極其昂貴。

3.3.4 水墊和床罩 當使用水作為載體時，在暖化系統中也采用熱載體連續運動的概念。填充有溫水的床墊已經應用多年，但是它們的使用與許多技術問題有關，并且發現它們在預防低溫方面的功效低。然而，因為溫水和冷水都可以用來填充，所以這些床墊在特殊情況下得到了應用，例如當體溫被有意降低時(重癥心臟護理單元，心臟手術)[32]。由于水的熱容量明顯高于空氣，因此可以潛在地假設當水在暖化系統中循環時，所供應的熱量可能很大，唯一的條件是需與最大可能的皮膚表面直接接觸，因此，設計了填充有溫水的特殊形狀的覆蓋物包裹四肢和可用的軀干部分，發現這種系統比強制空氣和電氣系統[33]更有效，與強制空氣加熱系統和水墊組合使用相媲美[34]。不幸的是，限制該系統廣泛應用的因素是其價格和與其大尺寸以及在使用過程中可能出現的極其麻煩的故障后果的技術問題。

4 討論

蘇醒室是全麻術后患者蘇醒直至生命體征恢復穩定的醫療場所，是保證患者安全渡過麻醉恢復期的有效平臺。受全麻藥物、蘇醒室環境和手術方式等因素的影響，幾乎所有的患者在全麻術后蘇醒期都可能出現低體溫[35]。英國國家臨床技能研究院(National Institute for Clinical Excellence, NICE)建議[36]，體溫低于36 ℃的蘇醒室患者均需要主動實施積極的保溫措施。

所以，蘇醒室應該有效地開展工作預防體溫過低，積極的預防低溫方法應及時用于手術時長超過30 min的患者；在長時間手術后和高?；颊咧?，應采用多種方法預防熱損失；并希望未來使用幾種低溫預防系統不會過于昂貴、不費時也不麻煩，能夠讓所有患者都受益。