EGFR在假腺樣黏液型腎上腺皮質腺腫瘤中的免疫組織化學表達及其病理診斷意義

徐勵，閻紅琳，袁靜萍，黃文先

（武漢大學人民醫院病理科，武漢430060）

黏液型腎上腺皮質腺腫瘤是腎上腺腫瘤的一種變異型，間質黏液樣變性是其主要特征，腫瘤細胞排列可呈條索狀、囊泡樣及假腺樣等不同的形態結構，其中假腺樣結構最常見。目前國內外文獻僅數例報道以假腺樣結構為主[1]。本文現報道3例伴假腺樣結構的黏液型腎上腺皮質腺瘤（adrenal cortical adenoma，ACA）及1例伴假腺樣結構的黏液型腎上腺皮質腺癌（adrenal cortical adenocarcinoma，ACC），并分析其組織形態、分子學特征以探討表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）免疫組織化學表達在伴假腺樣結構的黏液型ACA及ACC的鑒別診斷作用。

材料與方法

1 臨床材料

收集武漢大學人民醫院2016年-2019年收治的4例伴假腺樣結構的黏液型腎上腺皮質腺腫瘤。4例患者年齡45～55歲（平均51歲），男女比為3:1，4例既往均有高血壓病史。

2 HE染色與免疫組織化學染色

組織均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，3μm 厚連續切片，分別行HE、免疫組化和特殊染色。免疫組織化學染色采用 EnVision 法，一抗包括抗 Syn、vimentin、α-inhibin、CK7、PAX8、Melan-A、CgA、EMA、CD56、HMB45、S-100、Ki67及EGFR抗體，特殊染色試劑包括阿爾辛藍、PAS，試劑均購自DAKO公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

3 免疫組織化學及特殊染色結果判讀

免疫組織化學染色及特殊染色由事先不知結果的2位病理學專家獨立閱片。EGFR表達結果采用陽性強度3分法，野生型=1；中間型=2；彌漫強陽=3。本研究定義3分為強陽性，＜3定義為陰性或者弱陽性。

結 果

1 ACC可見包膜或血管侵犯

巨檢時測量4例腫塊重約15～50g（平均重30.5g），最大徑24cm（平均2.7cm），包膜完整，表面光滑，切面實性，灰黃、灰白色，質軟，部分區域可見膠凍樣改變，未見明顯出血、壞死區。鏡下可見3例腫瘤界限清楚，表面被覆完整纖維包膜，未見壞死及脈管侵犯（圖1A）。4例間質均見大片淡藍染的黏液樣基質，可見薄壁分支狀血管和血竇（圖1B）。腫瘤細胞呈假腺樣或環形排列，以假腺樣結構為主，其他形態包括篩網狀、迷路狀或微囊狀、梁索狀、巢團狀或腎小球樣，圍繞血管呈放射狀或乳頭樣、小簇狀。瘤細胞大小一致，中等偏小，呈多邊形，邊界清楚，胞質嗜酸性顆粒狀，核居中、圓形至卵圓形，染色質細膩，可見小核仁，核分裂象并不多見。黏液型區域與經典型皮質腺瘤可相互混雜或分界清晰。1例可見腫瘤組織浸潤至纖維包膜中，包膜中亦可見血管侵犯（圖1C）。

2 ACC與ACA均高表達vimentin和黏液樣物質

4例腫瘤均強表達vimentin，弱-中等強度表達Melan-A（圖2A），弱表達α-inhibin，3例弱-中等強度表達Syn（圖2B）和CD56。4例CK7、 PAX8、CgA、EMA、HMB45 和S-100均陰性， Ki67增殖指數均1%。間質黏液樣物質阿爾辛藍AB（pH 2.5）染色均陽性（圖2C），PAS染色均陰性。

3 EGFR在黏液型腎上腺皮質腺癌高表達

結合相關文獻及臨床資料，ACA免疫組織化學檢測EGFR低表達，ACC則為高表達。本研究中3例伴假腺樣結構的黏液型ACA經免疫組織化學檢測EGFR均為弱陽性（圖3A、圖3B），術后隨訪 9～36個月者均無復發及轉移；1例假腺樣結構的黏液型ACC則表現為強陽性表達EGFR（圖3C、圖3D），該例為2019年4月新病例，目前患者一般情況良好。

討 論

伴假腺樣結構的黏液型腎上腺皮質腺腫瘤是一種較為少見的腎上腺腫瘤。Brown等研究了14例黏液型腎上腺腫瘤，8 例為ACC，6例為ACA，該病發病年齡較為廣泛，21～73歲, 男女之比為5:4。伴假腺樣結構的MACA臨床表現、組織學特征及免疫組化改變均與其它類型的腎上腺皮質腫瘤類似，多是無功能的。有些患者出現高血壓，皮質醇和醛固酮水平輕度增高等臨床表現，以及相應的內分泌癥狀[2]。本研究中4例患者均有高血壓病史，與文獻報告一致。ACC黏液型較經典型預后更差，而ACA是良性腫瘤，因此急需進行鑒別。

圖1假腺樣黏液型腎上腺皮質腺腫瘤病理學HE切片觀察。A，ACA腫瘤被覆完整纖維包膜，與周圍擠壓萎縮的腎上腺皮質分界清，均未見壞死及脈管侵犯；B，ACC及ACA間質均見大量淡藍染的黏液樣基質，可見薄壁分支狀血管和血竇。腫瘤細胞呈假腺樣或環形排列，以假腺樣結構為主，瘤細胞大小一致，邊界清楚；C，ACC腫瘤組織浸潤至纖維包膜中，包膜中亦可見血管侵犯，比例尺=100μmFig. 1 Pathological observation of myxoid adrenal cortical tumors by HE section . A, ACA tumors were covered with a complete fibrous capsule, which was clearly demarcated from the surrounding squeezed and atrophic adrenal cortex. Necrosis and vascular invasion were not observed. B, A large number of pale blue-stained mucoid stroma was found in the stroma of ACC and ACA tumors, within which thin-walled branched vessels and blood sinuses could be observed. Tumor cells were arranged in pseudoadenoid or circular structure, mainly in pseudoadenoid structure, with uniform size and clear boundaries; C, ACC tumor tissue in filtrated into fibrous capsule, and vascular invasion could be seen in capsule; scale bar, 100μm

圖2 假腺樣黏液型腎上腺皮質腺腫瘤免疫組織化學及特殊染色表達情況。A，ACA及ACC腫瘤細胞弱-中等強度表達Melan-A；B，ACA及ACC腫瘤細胞弱-中等強度表達Syn；C，間質黏液樣物質阿爾辛藍AB（ pH 2. 5）染色陽性；比例尺=100μmFig. 2 Immunohistochemistry and special staining of myxoid adrenal cortical tumors. A, Weak to moderate expression of Melan-A in ACA and ACC tumor cells; B, Weak to moderate expression of Syn in ACA and ACC tumor cells; C, Interstitial mucoid substance was positive staining with Alcin blue AB (pH 2.5); scale bar, 100μm

假腺樣ACA是腎上腺皮質腺瘤的一種亞型，因其鏡下表現為單層瘤細胞呈環形或橢圓形排列，類似于腺體結構，但缺少腺上皮成分，故稱為假腺樣結構，其臨床發生頻率較低[3]。伴假腺樣結構的腎上腺皮脂腺腫瘤其特征性病變即為腫瘤間質富含大量黏液成分，腫瘤細胞形成假腺體樣的結構彌漫分布在黏液當中。目前這種黏液樣物質的來源不明確，特殊染色顯示細胞外黏液基質阿爾辛藍染色陽性，PAS 陰性或灶狀陽性，但其卻未能在腫瘤細胞內發現，因此有人推測這種物質可能來自腫瘤組織本身的退化[1,4]。假腺樣結構可與其他結構混合存在，比例不等，可多達90%以上，包括篩網狀、迷路狀或微囊狀、梁索狀、細梁狀或粗梁狀，巢團狀或腎小球樣等，所形成的瘤細胞團可漂浮于黏液背景中，也可見單個細胞漂浮于黏液中，或與黏液混合呈實性結構。同時，伴假腺樣結構也可與經典型混合，也可分界清晰。瘤細胞較正常皮質細胞明顯增大，細胞多形，胞質豐富，胞質空泡狀或較致密，可見到多核細胞，少量纖維組織和薄壁血管間隔，細胞體積大，胞質淡染，富于脂質。腫瘤無出血、壞死、脈管侵犯及出現病理性核分裂象（＞5個/HPF），這是判斷腎上腺腫瘤良性的重要指標[5,6]。本研究中一例伴假腺樣結構的黏液型ACC，其腫瘤細胞浸潤包膜，并可見血管侵犯，但細胞異型性并不顯著。與經典型免疫表型一致，伴假腺樣結構的黏液型腎上腺皮質腫瘤顯示皮質來源的指標常呈陽性表達，如vimentin、 α-inhibin、melan A，若伴有神經內分泌分化，CgA、NSE 均陽性[7]。僅從免疫組織化學上無法判斷腎上腺腫瘤的良惡性。

圖3 假腺樣黏液型腎上腺皮質腺腫瘤EGFR免疫組織化學表達。A和B，ACA腫瘤細胞EGFR弱陽性；C和D，ACC腫瘤細胞EGFR強陽性；比例尺=100μmFig. 3 Immunohistochemical expression of EGFR in myxoid adrenal cortical tumors. A and B, ACA tumor cells were weak positive of EGFR; C and D, ACC tumor cells were strong positive of EGFR; scale bar, 100μm

EGFR是EGF相關酪氨酸激酶受體家族的成員之一。在配體結合上，受體同二聚或異二聚，激活受體固有的酪氨酸激酶活性。這種激活導致廣泛的下游信號級聯的激活，包括Ras-Raf-MAP-kinase通路、PI3K-Akt通路和STAT通路。這些通路強烈刺激細胞增殖、分化、存活、血管生成和遷移。針對EGFR的化療藥物西妥昔單抗、吉非替尼和厄洛替尼已用于癌癥患者(如非小細胞肺癌患者)。Kotoula等報道ACC中檢測到EGFR基因位點可發生突變。Jing Zhang的研究發現黏液型ACA并不存在任何EGFR基因位點突變，而黏液型ACC僅檢測到EGFR蛋白表達異常。EGFR基因擴增和結構遺傳改變在多種腺癌類型中都有報道，包括非小細胞肺癌、膠質母細胞瘤及胰腺癌等。因此EGFR過表達是黏液型ACC中最常見的EGFR缺陷；EGFR突變和EGFR拷貝數的變化是次要事件。同時Jing Zhang另一項研究證實了7號染色體異常，主要是出現多倍體時，黏液型ACC可能性更大。EGFR蛋白表達與7號染色體FISH檢測可見用于對良惡性黏液型腎上腺皮質腺瘤進行鑒別診斷，也給黏液型ACC的治療帶來了新的思路[8-9]。本研究中1例假腺樣黏液型ACC即為EGFR蛋白強陽性。

雖然腎上腺皮質腺癌極易發生黏液變性，但是腺癌大多數質量＞100g, 直徑＞8 cm, 可見壞死、出血、包膜及脈管侵犯, 細胞異型性較大，核分裂5個/10HPF，多數發生遠處轉移, 可轉移至肝、肺等器官。文獻報道黏液型ACC中EGFR蛋白的過表達明顯高于黏液型ACA，而EGFR基因突變和EGFR擴增是罕見的，同時可通過FISH方法檢測7號染色體是否存在異常。所以結合EGFR蛋白表達和7號染色體FISH檢測可用于腎上腺皮質腺瘤與腎上腺皮質癌的鑒別診斷。脊索瘤也可表現為豐富的細胞外黏液，但腫瘤多位于顱底斜坡及脊髓骶尾部，腫瘤大體無包膜，呈圓形或分葉狀質軟呈膠狀，局部可有出血、壞死、囊性變及鈣化等。腫瘤由兩種形態的細胞組成， 一種為體積較大的空泡狀細胞，排列疏松，可見較多黏液，另一種為胞質紅染的小圓形細胞，黏液較少。免疫組織化學染色 CK、S-100及EMA 均陽性表達，而缺乏腎上腺皮質的分化。

伴假腺樣結構的黏液樣腎上腺皮質腺瘤一般認為是良性病變，根據目前國內外研究經過手術完整切除即可，但因其機制尚不明確，尚未有研究闡明其與黏液樣腎上腺皮質腺癌的直接關系，但文獻報道腎上腺皮質腫瘤黏液性變可提高惡性風險，因而需密切隨訪，而皮質腺癌是腎上腺的惡性腫瘤，黏液型預后更差，早期診斷并及時手術切除是目前推薦的最佳治療方案[10]。