Er：YAG激光聯合Bifluorid 12治療牙本質過敏

劉立訪 方溢云 王南燕

廣東省佛山市第一人民醫院口腔科（廣東佛山528000）

牙本質過敏（dentinal hypersensitivity，DH）是臨床常見疾病，其病因是牙齒在受到外來的包括溫度、機械、化學等刺激產生的疼痛，并排除其他口腔疾病引起的疼痛。其特點為發作迅速，維持時間短，但疼痛劇烈難以忍受［1］。DH 的患病率為3%～73%，好發年齡段為20 ～40 歲，女性患者較多，發病率高的牙位是尖牙和第一前磨牙［2］。DH好發部位為牙頸部或者咬合面磨耗導致的牙本質暴露部位［3］。

臨床治療DH 的常用方法包括充填缺損牙體、激光治療、脫敏治療等。通常使用的脫敏劑有Bifluorid 12、NaF 等含氟化物制劑、樹脂粘結劑等，雖然這些治療方法有一定的近期療效，但遠期復發率很高［4］。時至今日，臨床中還未找到治療DH 最理想的方法，牙髓可能受刺激、操作復雜、顯效慢、療效不能持久是現存治療方法的缺點［5］。尋求一種療效顯著、可靠、穩定的DH 治療方法是口腔醫學研究的熱點。激光治療DH 是近年來提出的較新的治療概念［6］。氟化物中氟保護漆在牙表面的固位力強，脫敏效果較好，其中Bifluorid 12 比較有代表性，Bifluorid 12 可以在牙本質表面形成一層保護膜，防止其內的氟離子因刷牙及唾液的影響而流失，增強脫敏效果［7］。摻鉺釔鋁石榴石激光（Erbium：Yttrium-Aluminum-Garnet，簡稱Er：YAG激光）治療DH 有著較好的即刻和遠期療效，Er：YAG 激光聯合NaF 脫敏效果更佳［8］。

本實驗設計運用掃描電鏡觀察比較不同劑量Er：YAG 激光聯合Bifluorid 12 作用于牙本質小管的情況以比較不同照射劑量對牙本質小管的封閉效果，從而為臨床激光治療DH 的劑量及聯合用藥方法提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 主要儀器 高速渦輪機（Sirona，德國）；Er：YAG 激光儀（Fotona.d.d，斯洛文尼亞）；低速金剛圓鋸（650，SBT，美國）；體視顯微鏡（SZ61-SET Olympus，日本）；掃描電鏡（S-300N，Hitachi，日本）；Image-Pro Plus 6.0 圖像分析軟件（Media Cybernetics 公司，美國）。

1.2 方法

1.2.1 DH 模型的制備2017年10月9-13日在佛山市第一人民醫院口腔科門診收集因智齒阻生要求拔除的完整第3 恒磨牙，取材時均已獲得患者及家屬知情同意。去除牙體軟組織，生理鹽水浸泡，4 ℃保存。固定離體牙，用低速金剛圓鋸在流水條件下垂直于牙體長軸，暴露牙本質，將離體牙切割出厚約1 mm 的牙本質片，拋光后使用35%磷酸酸蝕15 s，超聲震蕩1 min 后，使用去離子水沖洗5 min，完成DH 模型制作；體視顯微鏡下選擇牙本質小管與切割面垂直，且牙本質小管口平均分布，大小一致、開放徹底、形態完整的牙本質片作為樣本，共32 個，分為4 組，每組8 個。

1.2.2 試樣處理 A 組單獨激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），B 組單獨激光照射（SP 10 Hz 80 mJ），C 組使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），D 組使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）；照射由同一人員操作完成，激光手具與牙表面距離為1 mm，光線與牙表面垂直，光斑聚焦在牙本質暴露區，每個樣本照射30 s。A 組、C 組照射能量參數為激光治療儀廠家推薦的牙本質脫敏參數，臨床中推薦能量參數上調20%～30%均為安全參數，B 組、D 組照射能量參數為推薦參數的2 倍。

1.3 電子掃描顯微鏡觀察 以上不同組的樣本常溫干燥2 d，噴金，電子掃描顯微鏡觀察其照射面的形態變化，并拍片，每組隨機選取4 張，使用Image-Pro Plus 6.0 圖像分析系統分析所得圖像，測量獲得牙本質小管密度、牙本質小管口直徑的數據。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 統計軟件處理，采用方差分析各組的牙本質小管密度、小管口直徑，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

B 組的牙本質小管密度、小管口直徑低于A組；D 組的牙本質小管密度、小管口直徑低于C 組；C、D 兩組的牙本質小管密度、小管口直徑明顯低于A、B 組（P＜0.05）；說明在相同的處理方式、相同的照射時間下，照射功率不同的兩組牙本質小管密度、小管口直徑比較差異有統計學意義，表現為功率越高，牙本質小管的直徑和密度越小，但是功率太大可使牙本質產生裂紋及碳化現象。

使用Bifluorid 12 與Er：YAG 激光照射聯合處理后的牙本質小管密度、小管口直徑明顯小于單獨Er：YAG 激光處理組（P＜0.05），說明使用Bifluorid 12 聯合Er：YAG 激光照射對堵塞牙本質小管口作用明顯。見圖1-4 和表1。

圖1 A 組：單獨激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.1 Group A：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 40 mJ）

圖2 B 組：單獨激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.2 Group B：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 80 mJ）

圖3 C 組：使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.3 Group C：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 40 mJ）

圖4 D 組：使用Bifluorid 12 脫敏劑后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.4 Group D：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 80 mJ）

表1 各實驗組牙本質小管密度和直徑比較Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

表1 各實驗組牙本質小管密度和直徑比較Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

注：C 組與A 組對比，P ＜0.05；D 組與B 組相比，P ＜0.05

組別A 組B 組C 組D 組例數8888密度（103個/mm3）0.033±0.003 0.030±0.007 0.021±0.003 0.020±0.004平均直徑（μm）1.64±0.09 1.62±0.07 1.36±0.07 1.32±0.07

3 討論

DH 是臨床上最常見的牙體硬組織疾病之一，其發病機制還不明確，目前有3 種學說，即神經學說、牙本質纖維傳導學說和流體動力學說［9］。被廣泛接受的是流體動力學說，且與臨床聯系緊密，此學說認為牙本質小管暴露開放是引起牙本質敏感的主要原因，外界各種刺激導致牙本質小管中的液體流動發生改變，刺激了成牙本質細胞，進而產生敏感癥狀［10］。在電子掃描顯微鏡下牙本質敏感患牙單位面積內的開放牙本質小管數目是相同部位健康牙的8 倍［11］。采用物理或者化學的方法關閉牙本質小管，減少牙本質小管內的液體流動，降低牙神經活性，是臨床治療牙本質敏感的基本思路，在臨床中脫敏治療方法主要側重于封閉牙本質小管或降低牙髓神經疼痛閾值［12］。

涂氟化物治療DH 在臨床中應用較廣泛，F-能夠與牙體硬組織中的Ca2+、PO43-在口腔唾液的作用下，生成不溶性的CaF2、Ca3（PO4）2覆蓋在牙本質表面；同時牙本質細胞原漿突中的酶系統被氟化物破壞，失去作用，降低了牙本質的敏感性及傳導能力［13］。激光治療DH 是近年來發展起來的一種DH 治療的新方法。Er：YAG 激光治療DH 的機制是通過激光照射產熱，使牙本質小管熔融-再結晶，封閉牙本質小管，從而達到脫敏的效果。另一方面激光照射牙本質還可引起其照射區域牙本質小管內的神經生理變化，使神經纖維反應變得遲鈍。它能夠通過神經生物調節成牙本質細胞向繼發牙本質分化并引起沉積，從而堵塞牙本質小管，減少牙本質中的液體流動以減小神經刺激［14］。

本研究通過離體牙實驗觀察Er：YAG 激光聯合Bifluorid 12 封閉牙本質小管的效果，從而推測臨床中二者結合對DH 的治療效果。體外實驗［15］顯示，Er：YAG 激光作用可減小牙本質小管的直徑，從而降低牙本質的滲透性。Er：YAG 激光的波長1 024 nm 在水分子吸收熱量高峰附近，導致牙本質中羥基磷灰石中的水分子吸收激光能量發生強烈反應，產生微爆破，破壞牙本質小管的同時，使牙本質內羥基磷灰石及鈣鹽沉積堵塞牙本質小管。另從牙本質小管中的液體流動來說，Er：YAG激光可以使表面的牙本質層液體揮發掉，減少牙本質小管中的液體流動，減少了刺激，敏感度下降，且Er：YAG 激光較其他激光產熱極少，且可以水冷，臨床使用更加安全［16］。由于激光脫敏具有精確、安全、作用迅速、遠期效果良好等特點，近年來逐漸廣泛應用于臨床，且國外較多的臨床隨機對照研究都已經證實了激光脫敏的有效性［17-18］，在臨床上應用既可以單獨應用，也可以結合藥物進行。有學者報道，Er：YAG 激光與脫敏藥物的聯合使用，近期及遠期均取得良好的脫敏療效。Er：YAG 激光可使牙本質表面變得粗糙，聯合脫敏藥物使用，可使脫敏藥物進入牙本質小管的深度增加，粗糙的牙本質表面也可以增加脫敏藥物的附著力，保證脫敏藥物不易脫落，可以保持長期療效［19］。Er：YAG 激光照射與化學藥劑（NaF、氟化亞錫等）聯合應用較Er：YAG 激光單獨照射治療效果增強20%以上［20］。另有研究發現激光照射涂有含F 脫敏劑的牙體，能使脫敏劑中氟離子更好的被牙體吸收，并能促使氟離子順著牙本質小管進入牙體深處；同時激光照射牙體產熱使部分牙本質發生熔融，氣化了部分有機物，提高了牙本質局部的Ca2+、PO43-和F-濃度，鈣磷比值有所降低，形成Ca3（PO4）2和CaF2結晶，進而封閉牙本質小管［21］，臨床也證明脫敏劑的保留率越高則脫敏效果越好［22］。說明脫敏藥物聯合Er：YAG 激光照射對封閉牙本質小管作用明顯。

激光照射可產熱，導致牙髓受熱刺激充血，不過Er：YAG 產熱是極少量的，不持續作用于牙體，不會因為牙髓受熱而產生疼痛等不適癥狀［23］。在實際面對臨床患者時，操作者可以通過控制操作時間，選擇合適的照射能量及頻率，以防出現牙髓受熱刺激的并發癥。

本研究中顯示，激光安全參數下，功率越高牙本質小管的直徑和密度越小，封閉效果越好，但是功率太大可使牙本質產生裂紋及碳化現象；使用Bifluorid 12 與Er：YAG 激光照射聯合處理后的牙本質小管密度、小管口直徑明顯小于單獨Er：YAG激光處理組，說明Bifluorid 12 聯合Er：YAG 激光照射對堵塞牙本質小管口作用明顯。綜上所述，臨床中建議使用Bifluorid 12 聯合Er：YAG 激光照射治療DH，可以達到顯效快，持續時間長的治療效果，但治療要求門檻比較高，需要有一臺激光治療儀，治療費用也偏高。本研究兩種激光參數較單一，而且推薦參數不是專門針對涂氟脫敏劑后的參數，下一步可增加多組能量參數，尋找出涂氟脫敏劑后最安全、最有效的激光參數。