糖尿病腎病血液透析護理進展

戴晶晶, 張玉靜, 周詩雯, 李 萍

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院 血透室, 上海, 201100)

隨著國際經濟的進步、生存形式的改變以及人口老齡化形勢日趨嚴重，預計到2040年， 全世界將會有6.42億糖尿病患者[1]。糖尿病狀態控制的不理想，血糖過高會對腎臟產生負擔，造成損傷，血液透析治療是糖尿病腎病(DN)患者常見治療方法[2]。但DN血液透析患者3年及5年生存率也僅為31.7%和22.1%[3]。因此，如何改善DN血液透析患者的生活質量是臨床護理工作者高度重視的內容。本文就DN血液透析患者的生活品質現狀及個體化護理帶來的影響展開綜述，以為臨床DN血液透析患者的護理工作借鑒與指導。

1 生存現狀

1.1 自身疾病影響

DN控制不佳最終會引起終末期腎病(ESRD)，嚴重影響患者的生命安全。血液透析是終末期腎病患者維系生命的有效治療方式。血液透析質量的高低會對患者的生活質量產生直接的影響。由于DN血液透析患者自身抵抗力不足，血液透析治療的效果會受到直接的影響。另外糖尿病多種并發癥的出現也會影響DN血液透析患者的生活質量[4]。心血管疾病已經成為DN血液透析患者的最主要的死亡原因，占50%以上[5]。DN最常見的后果是ESRD，但現實中很多患者在需要腎臟替代治療之前就已經死于心血管疾病與感染。DN的自然史包括腎小球超濾-進行性蛋白尿-GFR下降，最終進展為ESRD[6]。糖尿病會造成患者四肢末梢神經病變，引發糖尿病足，導致疼痛、感染甚至于截肢，這些均會對患者的生理、心理帶來巨大的影響[7]。因此需要在臨床護理工作中加強血糖控制的宣教，關注患者的生理和心理健康。

1.2 年齡、性別、情緒角色和情感健康

非糖尿病患者情緒角色和情感健康的評分均顯著高于糖尿病患者[8]。這可能與糖尿病患者長期堅持飲食控制、運動、終身藥物治療、生活習慣改變有關，生活狀態的改變與對疾病的恐懼會嚴重影響DN血液透析患者的心理健康和生活質量[9]。據中國香港的一項研究[10]顯示，女性維持性血液透析患者的生理機能、軀體疼痛評分均顯著低于男性。有相關研究[11]顯示患者死亡風險與首次透析年齡成正相關影響。老年患者(≥75歲)的死亡風險是青年患者(<45歲)的3～6倍[12]。除此之外，老年血液透析患者對治療的接受度和適應性差，其癥狀緩解慢，甚至會因透析耐受差，造成其他身體和心理上的問題，如因透析前、后體內容量改變引起血壓的變化、電解質的波動引發心律失常、肝素劑量的改變增加出血風險等[13]。

1.3 睡眠質量影響

人體日常的生理活動需要優質的睡眠支持，優質的睡眠可以幫助人體維持身體和心理健康狀態[14]。優質的睡眠可以維持機體正常的生理需要，可以促進患者身心健康。但睡眠障礙則會導致患者出現不同程度的心理與生理反應[15]。但是受環境因素、患者自身病情等的影響，許多接受血液透析的患者常伴有睡眠障礙，這不僅影響臨床治療效果，也降低了患者的生活質量[16]。由此可見睡眠質量的高低對改善DN血液透析患者的生活品質意義重大。

1.4 家庭支持影響

目前調查顯示，DN患者的家庭支持水平不高，僅40%為高支持家庭，低于劉億等[17]的研究。家庭成員既要照顧患者生活起居，還要承擔整個家庭的經濟壓力、自身的工作壓力等，無法全身心投入到患者整體照護上，尤其在情感支持方面有所欠缺?；颊呖赡芤蚣覍俨荒芮猩眢w會自身患病的痛苦、無助、憂傷，又不得不依賴家庭成員時，而感到不舒服、壓抑，期盼自己能得到多一些關懷、傾聽與鼓勵[18]。因此，多發揮家屬能動性，給予患者更多的支持，有助于提高DN血液透析患者的生活質量。

2 個體化護理

個體化護理是最新提出的一種護理方案，該護理方案重視護理服務對象的個體化差異， 在制定護理方案時，充分考慮到患者的個體化差異，最終以滿足患者的個體化需求為目標[19]。

2.1 認知教育

DN血液透析患者依從性不佳，他們不愿意改變固有的生活及飲食方式，因此無法保證按時、充分透析，DN血液透析患者的生活質量和生存期受到了很大影響[20]。因此在護理工作中，要根據患者對疾病認知的差異性有針對性的采取疾病認知教育[21]。鼓勵患者家屬參與到個案工作管理，可以充分發揮其主動性，對患者而言不僅得到了積極的支持、更得到了良好的監督作用[22]。根據患者受教育程度、家庭支持度和對透析治療相關知識的需求情況制定個體化健康教育計劃，包含DN相關知識、并發癥處理、透析治療處理等環節, 現場一對一指導患者及家屬掌握低血糖的臨床表現及及自救方法等應急處理措施[23]。為患者準備有關疾病的小冊子，其內容為DN疾病的相關知識、治療、護理方法。同時，主動與患者交流，對各類困惑患者的問題進行知識解答，幫助患者正確認識病因，了解治療的目的和可以實現的效果，提高對相關疾病的認知[24]。延續護理方面，囑咐患者嚴格遵醫囑用藥，學會自我監測血糖和低血糖應急處理方法，了解并發癥的預防。除此之外，護理人員還也可以進行定期電話、短信隨訪[23]。由此可見，提高患者及家屬的認知水平對改善DN血液透析患者的生活質量有著非常積極的意義。

2.2 飲食護理

DN患者在透析期間比較容易出現低血糖和低血壓[25]。葡萄糖是一種小分子溶質，在透析過程中易滲透，無糖透析液中葡萄糖損失更為明顯，而大分子胰島素未滲透，透析患者胰島素活性恢復，血液透析患者低血糖發生率較高[26]。因此DN血液透析患者應嚴格遵照糖尿病飲食原則：①根據個體差異性進行飲食指導，指導患者進食優質動物蛋白和適量豆制品等植物蛋白，補充維生素，避免貧血、營養不良狀況。②維持容量平衡，嚴格控制飲食。③為預防高血鉀的發生，應該嚴格注意高鉀食物的攝入。④對于高磷的食物也應該注意攝入量，如堅果類、香料、食品深海魚類等[27]。

2.3 心理支持

老年DN血液透析患者在整個治療過程中比較焦慮、緊張，他們害怕因自身的護理情況對家庭造成負擔，不愿意主動進行表達[28]。因此在日常工作中，可以開展以下處理：①對患者、對其家人要經常進行思想溝通，了解他們的需求，盡最大的努力維持和諧的醫患關系，積極幫助患者進行治療，提高依從性；②做好患者情況的告知，全面地為患者考慮，關注患者的身心健康，緩解其消極情緒，幫助患者樹立信心，提高治療和護理的滿意度；③防止患者家屬施加壓力，通過支持緩解不良情緒[29]。積極的心理干預可以讓患者安全感提升，有助于改善DN血液透析患者的生活質量。

2.4 睡眠護理

維持性血液透析已經成為終末期DN重要代替治療形式，并取得了一定效果。但是持續的維持性血液透析治療會引起患者生命品質下降，導致睡眠障礙以及精力不足，而且睡眠障礙與炎性因子水平升高、免疫功能改變密切相關[30]。睡眠護理是指形成優質的睡眠環境及氣氛，提高患者睡眠的舒適度，減輕環境因素對患者夜間睡眠產生的干擾，從而改善患者睡眠質量[31-32]。曾云[33]提出：①營造溫馨、安靜的睡眠環境，保持病房清潔，確保濕度、溫度在適宜范圍，避免光線刺激，減少噪聲，消除患者的不適感及陌生感。②加強心理疏導， 指導患者自我調節方法、克服消極情緒。③培養正確的睡眠習慣，根據個體差異性制定規律的作息時間表；協助患者調整生物鐘，白天睡眠時間以1～2 h為宜。指導患者適量運動，以促進睡眠。④存在睡眠障礙的患者，可遵照醫囑使用催眠藥物?？梢?，對影響睡眠的因素進行分析從而提出改進措施，對改善患者結局有利。

2.5 血液透析護理

2.5.1 血管通路護理： 對于動靜脈內瘺者，因糖尿病患者血管條件受限，而且血管大多已經存在病變，因此，應重點關注并發癥的護理。①穿刺：動靜脈內瘺4～6周后可進行穿刺，糖尿病患者的動靜脈內瘺應充分擴張成熟后再進行穿刺，需要指導患者鍛煉與保護內瘺，由技術成熟的護士進行首次穿刺，保證穿刺成功率。在新內瘺使用前3次下機時建議使用改良密閉式回血，由經驗豐富的高年資護理人員進行內瘺血管的壓迫[34]。②感染：血管通路建好后易出現感染，內瘺出現紅、腫、熱、痛等表現。在日常維護中應注意皮膚清潔干燥，保證無菌操作，一旦發現感染，立即停止使用內瘺，建立臨時血管通路，遵醫囑應用抗生素等藥物治療。內瘺建立后避免內瘺過早使用和定點反復穿刺，且壓迫止血時不能按壓過度， 根據病情變化調整肝素劑量[35]。③血栓：及時檢查內瘺震顫和雜音、如患者主訴內瘺處疼痛， 則提示血栓風險，每天檢查搏動、震顫、雜音，保證內瘺通暢。檢查患者營養情況，術后遵醫囑調整抗凝藥物，避免血栓形成[36]。④假性動脈瘤：一旦出現假性動脈瘤，血管瘤較小者可用彈性繃帶輕微壓迫，若血管瘤較大易引起破裂，應手術切除。嚴禁穿刺血管瘤部位[37]。

2.5.2 低血糖護理： 為了更好地預防低血糖的發生，應讓患者充分認識透析，同時嚴密觀察患者的主觀感受和透析中的病情變化。如使用無糖透析液，應在透析前遵醫囑調整胰島素劑量。如出現早期低血糖癥狀，立即為患者注射葡萄糖液。在透析中，針對于頻發低血糖的患者，要進行有糖透析液的使用。若透析時出現低血糖癥狀時，應立即靜推50%的葡萄糖40～60 mL，并調整血流量，如有必要應終止透析[38]。研究[39]顯示，為減少低血糖的發生率，允許使用接近生理葡萄糖濃度的5 mmol/L或5.5mmol/L的含糖透析液。但該研究存在局限性，仍需更多實踐提供依據。

2.5.3 體重管理

戴娟等[40]人的研究結果顯示，評估患者干體重的重要性越來越得到體現。透析患者體重增加應低于干體重的5%，且患者干體重的估測應結合實際，如年齡、身體狀況等，緩慢調整干體重，避免因為干體重變化過大造成患者身體不適或對患者造成其他傷害。針對某些中老年患者對疾病認知不足、對干體重的重要性意識不強，測量體重時不能夠準確讀數或者忽略了衣物的增減，導致超濾量的設定誤差，護理人員應將本次超濾與之前超濾對比，如發現增長過多或過少，應了解原因，是否存在虛報瞞報，必要時幫助患者重新測量體重[41]。

3 小結

綜上所述，DN發病率日益增長，而長期生存率不高，且大多數為老年患者，護理工作難度高，因此制定個體化透析方案是十分必要的。本文從認知教育、飲食護理、心理支持、睡眠護理、血管通路護理、低血糖護理、體重管理方面進行綜述，旨在不斷提高DN血液透析患者的生活質量，改善患者結局。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。