醫患關系發展的歷史邏輯與共同體建構

陳 默

廣西師范大學政治與公共管理學院，廣西桂林，541004

人從生到死都離不開適當的醫療照護，無論手段的先進與否，醫生曾經以各種身份出現在人們的現實生活中。從古代的接生婆、藥師等到現代的職業醫生，人的生存和生命質量與醫生息息相關。但是，當今社會的現實是：醫患關系緊張，醫務工作者得不到社會的充分尊重和重視，殺醫、傷醫慘案時有發生。這一切皆源自人們對醫患關系的理解偏差，在歷史條件發生了改變的情況下，人們對醫患關系及其本質的認知卻并沒有緊跟時代的步伐?，F代醫患關系體現為人際關系、消費關系、契約關系，涉及倫理和法律等多個方面，但這些關系類型并不能概括醫患關系的本質。醫患關系是人在生活實踐中形成的、客觀實在的物質性關系，在不同的生產條件和歷史時期會產生不同的關系形式，必須立足于醫患關系發展的歷史來理解它的本質及其規律，并在此基礎上構建符合人類發展需要的醫患關系類型，以促進人類作為共同體的發展與進步。

1 醫患關系的人際性及“情感共同體”形成

醫患關系最原始的形態體現為人際關系，是比較直觀的，無論是父權主義模式中的主-客體關系，還是體現患者主體地位的主體間關系，都將其看作是作為個體存在的醫者和患者之間的關系?！搬t”是一種執業主體，“患”是執業對象的主體，醫患之間產生的是一般性的人際關系，體現為以個體為中心的主體間關系。這個意義上的醫患關系和普通的人際關系在形式上并無太大差別，僅僅是交往的內容有所不同。一般性的人際關系是人類在一切生產生活實踐中產生的并根據其內容來定性的關系類型，比如經濟關系、消費關系、倫理關系、法律關系等。醫患關系中也呈現出以上一般人際關系的特點，但它的不同之處在于，醫患關系直接與人的性命相關，它是以人的疾病治療或健康維護為目的而產生的關系。性命是人存在的根本性的東西，具有優先于人一切其他價值的內在價值。因此，因人的性命而聯結在一起的醫患關系非常特殊，但醫患交往中的道德規范沒有超出人際關系范疇。

傳統中國社會的人際關系體現為一種熟人關系，人們因血緣關系、親緣關系和地緣關系等聯結在一起，人與人之間的交往局限在一定的地域之內，他們有著共同的生活與價值理念，主導人際關系的是當地的習俗道德，如費孝通提出的“熟人倫理”。建立在此基礎上的醫患關系體現為一種隱秘的私人關系，人們就醫都是私下進行，醫者和患者之間達成一種心理上的默契和信任，一般情況下，都是由家人請來醫生給患者看病，或帶領患者上門求醫。在社會性的醫療機構產生之前，醫生都是在自己的家中行醫，由于交通、信息技術的不發達，這種關系局限在方圓百十里之內，人們習慣于通過熟人介紹找到可靠的醫生，醫生的醫術和醫德都是靠當地人的口碑來評價。熟人倫理和心理一直影響著醫患交往的模式，沿襲至今，人們依然習慣于通過找熟人、打招呼的形式拉近與醫者的關系，主導二者關系的是醫者對患者的同情、患者對醫者的信任等。在現代所構建的醫患道德規范體系和基本范疇之中，醫者的仁愛、同情心和良心等仍然是主要內容。

將道德看作是良心或情感有著深厚的理論依據。在中國古代心性論中，良心是發自人內在的、自覺的道德感，如孟子說：“仁義禮智，非由外鑠我也，我固有之也”(孟子·告子上)，“人之所不學而能者，其良能也；所不慮而知者，其良知也”(孟子·盡心上)。良心、良知和良能三個概念融通在一起，共同說明個體道德感產生和發展的邏輯。王陽明的“致良知”說更是將孟子的心性之學發展到極致。西方哲學史上的“良心”說古希臘時期就有，但比較著名的是康德提出的內在的良心法則。情感主義的代表休謨認為同情心是植根于人的本性之中的道德感，人本能地就會產生對自己同胞的憐憫傾向，將心比心、設身處地地為他人著想，他說：“人性中任何性質在它的本身和它的結果兩方面都最為引人注目的，就是我們所有的同情別人的那種傾向，這種傾向使我們經過傳達而接受他們的心理傾向和情緒，不論這些心理傾向和情緒同我們的是怎樣不同，或者甚至相反?！盵1]

隨著現代化和城市化的進程，傳統的熟人關系格局被逐漸打破，人際關系主要體現為因職緣關系或趣緣關系聯結在一起的類型，主導人際關系的是“陌生人倫理”。社會學家們對于“陌生人社會”的分析是多視角的，根據現代人的生活方式和狀態來定義它是空間距離性的，是與“熟人社會”完全不同的。更多的社會學家認為應該從人們所持的道德價值理念來劃分，如齊格蒙特·鮑曼認為，陌生人不是通過距離產生的，而是由于不同的文化價值觀產生的，因而陌生人不指我不認識或不熟悉的人，而是指在我現有的認知和價值系統里，我沒有辦法很好地理解的人[2]。恩格爾哈特更是提出“道德異鄉人”概念以詮釋這一理論，其核心思想是人與人之間的真正陌生產生于彼此不同的道德價值立場，他們來自不同的“道德共同體”而已，并進而產生道德認知和心理上的距離感和差異性[3]。社會性醫療機構中的醫生是與患者有著截然不同的文化、教育背景的陌生人，但影響現代人就醫的仍然是熟人倫理，人們在就醫的過程中要托關系、找熟人才能放心，甚至通過送紅包、打招呼等來拉攏醫患關系。隨著現代社會性醫療機構管理制度的完善，人們更多的是通過尋找信譽度高的醫療機構來增強自己對醫者的信任感，但相對于熟人社會中的醫患信任，這種信任感仍然比較弱。

社會性醫療機構的誕生并沒有消除醫患之間的人際性交往，傳統的醫德思想仍然是現代醫患道德體系構建的重要思想資源，其核心精神是強調醫者對患者施以仁心、仁愛和仁慈。儒家、道家和佛家思想中的精華部分都被納入到現代醫德體系，醫者的同情心和良心被放在重要位置，以此贏取患者的信任和依賴，在醫患之間形成的是“情感共同體”。情感上的共鳴成為人際性醫患關系構建的基石，在醫患“情感共同體”中，醫者的德性修養發揮了極其重要的作用，以德性來促進醫患之間的情感交流，并因此形成共同體力量。從傳統醫學到現代醫學，醫患關系的人際性經歷了從主-客體到主-主體模式的質的轉變，患者的主體性是現代性醫患關系關注的焦點，醫患關系的和諧依靠雙方交互主體性的產生。但在患者的主體性領域仍然存在著各種“謎團”，醫學領域中的認識論飛躍要落后于人類社會物質生產領域的認識論發展，主要原因在于醫學領域中的主客二分現象很難被跨越，信息不對稱始終是存在于醫患交互行為中的永恒隔閡。

2 醫患關系的社會性與“利益共同體”的形成

社會性的醫療機構出現之后，醫患之間的交往仍然保持了人際交往的形式，并且為了尊重患者，現代臨床診療活動中要求醫者保護患者的隱私。從表面上看，現代醫患關系仍然保留了它的人際性和私人性，但它因醫療機構的復雜而變得復雜?，F代醫者只是歸屬于某一個醫療機構的成員，在這個機構所能提供的條件下有限地行使自身的權利(即使還存在著大量的私人診所和一定數量的依靠中草藥技術看病的郎中，但并不影響現代醫療的大氛圍)。社會學和經濟學領域的研究更傾向于從政府、保險商、醫療服務提供者、患者等不同主體及其關系來探討醫患關系，如帕爾森模型中將醫者視為醫患關系中的“完美代理人”[4]。衛生經濟學和公共政策領域的專家們也認可醫患之間的這種代理關系：雖然跟患者直接打交道的是醫者，但與患者產生利益關系的是各種醫療機構，醫者不過是“被患者授權、醫院推薦的服務提供者”[5]。盡管如此，社會性的醫患關系首先體現為倫理性，是一種特殊的人際關系類型，在醫患交往中，規范二者關系的是一般性的人際道德規范，比如仁愛、尊重、禮貌等。

社會性的醫患關系其次體現為一種消費關系，因為市場經濟體制下的醫療服務如其它商品一樣，都需要明碼標價，但實質上又比消費關系復雜得多。在是否應該把醫療糾紛納入《消費者權益保護法》問題上產生過三種觀點：一種認為醫院不是一般的商業經營者，醫療也不是普通的消費行為，患者更不是消費者，無法根據市場來進行調節，醫療服務中的交易并不是等價交換，因而不能被納入此法保護范圍；另一種認為醫療服務和藥品都是商品，是有償服務，應該被納入此法保護范圍；第三種則試圖折中前兩種觀點。是否能納入此法保護范圍依賴于醫患關系是否能被界定為消費關系，然而，“消費關系主要是合同關系，消費者總是通過購買和服務與經營者建立消費關系的，當消費者因利用商品和服務而遭受人身和財產損害時亦可構成侵權關系。然而，醫患關系除了醫患合同關系和侵權關系外，還有無因管理關系和強制締約關系?！盵6]在各種交通事故和災難中，國家在對傷者實施救助時，醫院和醫務人員沒有理由拒絕履行救治傷者的義務，因而此時的醫患關系是一種無因管理關系。同時，醫療機構必須對傳染病患者提供強制性醫療服務，構成強制性締約關系。從這里可以看出，醫患關系體現為消費關系，但不止于消費關系，因為消費體現為契約，但醫患關系中不只是包含了契約精神，還包含了比契約精神更為偉大的人道主義精神。尤其是在公共健康受到威脅的時候，這種人道主義精神是公民的生命安全能夠受到保護的首要前提。我國在本世紀所經歷的多次重大公共衛生事件中無不發揚了人道主義精神，這說明了一個事實——醫患關系中雖然包含了消費行為，但它的本質內涵遠遠不是消費關系所能概括的。

然而，因包含消費行為而產生的認知誤區時時地影響到醫患關系的質量。在醫療服務中不可避免地產生各種利益，醫患二者的經濟對立是在所難免的，醫者和醫療機構必須賺錢，患者必須付費。然而，即使對患者收費的是醫療機構，但在患者的意識中，是跟自己直接交往的醫生從中獲利，雖然醫生也確實從中獲取了基本的工資和福利，但醫生并非與患者產生直接的消費行為?；颊咚徺I的各種醫療器械、服務和藥品的價格并非醫生所能決定的，在整個醫療行為過程中，與患者產生消費行為的是整個醫療行業的利益鏈，跟醫療器械與藥品的生產和經銷商、醫療機構等都有關系。但在患者的主觀意識里，僅僅是醫生與自己發生消費行為，當患者感到醫療消費行為中的不公正時，他們往往首先將其歸罪于醫者，這是現代醫患沖突產生的最根本的原因。

社會性的醫患關系不局限于人際性，其內容要復雜得多，用以規范二者關系的道德無法只局限為醫者的良心和同情心。在各種利益交錯的醫療行為中，以善或德性為特點的德性倫理學無法給予臨床實踐以充分的指導，制度倫理和法律規范的制定和完善勢在必行。從這個意義上來說，醫療行為是政治性、制度性和法律性的，醫患關系也可以被界定為政治關系或法律關系。醫療行為必然離不開國家政治的大環境，醫療資源的分配與制度中的倫理、正義相關。消除醫療服務中的特權階級和消費，將資源合理地分配到普通民眾中去，滿足基層老百姓的基本醫療需求，這是民主政治的重要體現。另外，在具體的醫療實踐中，醫患雙方都有可能犯罪?；颊叩姆缸镄袨橥ǔＴ醋詫︶t者的不滿，無論是技術方面的，還是服務態度方面的，患者都有可能產生不滿。但也不乏一些因疾病而產生心理異常的患者，在一些心理刺激和錯誤認識的誘導下犯罪，需要制定相關法律加以制止；醫者的犯罪行為也不可避免，排除那些因醫療過失而產生的行為，醫者也有心理異常和行為失當的時候，需要使用法律武器對患者實施必要的保護，以維護醫療執業中的基本正義。

然而，中國醫療體制改革的歷史證明，目前主要須協調好醫療服務發展的公平和效率之間的關系、醫療服務和醫療技術發展之間的關系。社會總體的醫療資源是有限的，國家無法滿足所有人的醫療。在自己無法承擔巨額醫療費用、國家又無法提供有利保障的情況下，社會中相對弱勢的公民會使用一些極端的手段來報復社會，這是殺醫、傷醫行為時有發生的根本原因。另外，醫療保障的完善雖極大地減輕了醫患之間的利益對立，但仍然無法完全消除因消費關系而產生的利益對立。在一些不良媒體的助推之下，醫患之間因誤解而產生的惡性沖突仍然存在。除此之外，國家需要協調好醫療服務和醫療技術發展之間的關系，醫學的發展不等于高新醫療技術的發展，盲目地追求醫療技術帶來的治療效果，常常產生過度醫療、盲目醫療等行為，因而在醫學發展領域需要堅持良好哲學認識論的引領，堅持醫學的人文性與科學性并重的發展模式。

醫患關系的社會性是在社會性醫療機構產生之后相應產生的，它是一個綜合性的系統工程，既涉及到國家的政治民主和生態，也涉及醫學、醫療本身的發展哲學認識論，還涉及公民對待醫療、疾病等的價值態度。醫患關系的社會性集中體現為醫療服務中各方利益的協調和平衡，既是醫者和患者個體之間的利益協調，也是社會組織和團體的利益協調，更是學科與學科、學科與社會發展的協調，因而它是一個多主體、多層面、多系統綜合發展的“利益共同體”[7]。社會性醫患關系的維護也是一個復雜的系統，除了加強醫德建設，構建良好的醫患道德規范體系，更需要加強制度倫理和法制體系建設。當然，這里所說的“利益”不是某一個消費行為中產生的金錢關系，而是關系國際民生的“大利益”，是以維護公民的健康為基礎、促進國家和諧穩定發展的大事業，每一個組織、團體和公民的利益都是緊密聯系在一起的。

3 醫患關系的公共性與“健康共同體”的形成

“公共性”作為一個現代性的概念，它主要用來區別于“私人性”和“個體性”等概念，因而公共性醫患關系是超越個體意義上來談的。醫患關系的公共性首先源自疾病的公共性。生物醫學開啟了人類認識疾病的新紀元；同時，隨著交通技術的發達，全世界的人口流動性越來越強，人與人之間的頻繁交往提高了疾病傳染的可能性，“一個病毒可以毀滅全人類”并不是危言聳聽。從某種意義上來說，人類發展的歷史就是一部關于疾病的文化史，里面承載了人們對疾病本質、人病關系的深層次認知。人們正是通過對疾病的探索來認識更為完整的人性，無論是人自身內部的各種疾病和變異，還是通過細菌和病毒等傳染的外部性疾病，都反映了人在跟他人、世界和自我的互動作用中產生的公共性關系。

醫患關系并非醫患之間的生產性或生活性關系，而是因疾病產生的特殊關系，雖然二者關系中也擁有人際交往的內容，但并非一般意義上的人際關系。因疾病而產生的醫患關系更多地與二者對疾病的認知有關，也與雙方所持的疾病價值觀有關，包括對疾病的本質、人病關系、治療和死亡的看法和態度等，雙方能否達成共識很關鍵。無論是從知識性的角度，還是從價值性的角度，中醫理論更貼近中國人的價值觀。西醫中涉及的理念、價值等跟中國人骨子里的倫理價值觀未必完全一致。因而要贏得醫患關系的和諧發展，除了對公民實施廣泛的知識教育之外，還需要從疾病價值觀上影響他們，因為患者對醫療、醫生和疾病的理解直接決定了他們對醫者的態度。在中國傳統醫學中，如果醫者已經盡力挽救了患者的性命，但患者仍然死亡的，他們通常將其歸因于患者“天命已盡”或“命數已到”，彼此都能坦然接受患者死亡這一事實。但現代患者通常會將其歸因于醫者能力不夠，在醫療花費比較大的情況下，甚至可能為難醫者，“醫生和患者在對死亡的認識上欠缺共識”[8]。只有人們在疾病觀、醫療觀、死亡觀上達成共識，才能形成以價值認同為基礎的“健康共同體”。

其次，醫患關系的公共性源自健康的公共性。人的健康不只是自身內部各項功能的協調，更是人與自然、人與人、人與社會關系的協調，尤其是人與自然關系方面，人不能一味地凌駕于自然之上，而應該尊重自然，保護自然，運用好人與自然發展的辯證規律，馬克思強調：“沒有自然界，沒有感性的外部世界，工人什么也不能創造?！盵9]在生物醫學模式中，人的身體和疾病都被自然化了，人體被當作是一個由細胞、血液和器官等組成的活的有機體，疾病僅僅是身體的某個部分發生變異，或某種功能發生紊亂。這種疾病認知方式使得人們僅僅依靠治療來恢復身體的正常，是一種純粹的自然性過程，甚至可以通過基因技術來改變疾病的發生發展。實際上，人體的健康從來不是因為疾病消除而達到的，而是個體生理、心理、精神和社會適應能力的和諧統一。要滿足這個條件，又必須將個體的健康放置于自然環境、社會制度、倫理道德和宗教文化中去理解，樹立起綜合性、系統性的大健康觀。社會所能夠提供給公民的各種健康保障是非常重要的，不僅包括良好的自然環境，還需要構建良好的社會環境。健康既源自身體各個系統的功能協調，也源自個體與外界的和諧關系。在古代中醫學中就特別強調天、地、人三者和諧關系對健康的重要性，他們極力主張“天人合一”的哲學價值觀，推崇人與自然、社會和自身的和諧發展。追求綠色發展就是遵循人與自然的和諧規律，樹立大局、長遠和整體的發展意識，而不只是圖眼前的經濟利益。在西方哲學史上，同樣主張尊崇自然的“大健康”觀，“自然”不僅僅是指良好宜居的自然環境，更是指符合自然本性的生活方式和健康法則，是一種順其自然、自身與自然交相呼應的健康哲學。

再次，醫患關系的公共性源自人存在的公共性。人從來都不可能孤立存在，而是依靠與自然、他人、社會建立起良好的關系才能求得生存。人的本質是“一切社會關系的總和”[10]，人正是在各種關系的建構中體現出自己的本質屬性。醫患關系作為人類在物質生產實踐活動中形成的客觀關系，它同樣體現了人的本質屬性，是人的自身發展和社會發展的有效統一。與所有其它的生產或生活實踐相比，醫療實踐具有更為根本性的意義，因為它直接和人的生命相關，而生命是人存在的基礎。習近平指出：“山水林田湖是一個生命共同體，人的命脈在田，田的命脈在水，水的命脈在山，山的命脈在土，土的命脈在樹?！盵11]這在本質上將人與自然看作是一個“生命共同體”，人的生命只有在各個系統都能發揮正常功能的情況下才能保持。然而，不同的社會、國家、區域存在著不同的文化類型和道德價值觀，形成不同的“道德共同體”，這種道德多元主義的局面是歷史發展的必然。每一種道德價值觀都有其存在的理由，并無太多的優劣之分，承認這種差異性，是多元道德文化能夠得以共存的必要前提。然而，在各種類型的戰爭中，文化價值觀的沖突仍然是其根深蒂固的原因，因而要做到真正的和諧相處，必須能夠在最根本性的價值觀上達成共識，要拋開差異性來尋求不同道德價值觀的共通性，這是全世界人民能夠團結合作、和諧共存的基本前提。這種共通性不是同一性，而是公共性，是人類應對生活實踐所需要具備的公共理性，是維護“人類命運共同體”的公共智慧。

事實證明，經濟、政治或文化上的交流常常會產生激烈的沖突，但在各種利益的競爭與合作中、各種文化的分歧和交融中，人的生命和生存始終是最根本的。習近平指出，“沒有哪個國家能夠獨自應對人類面臨的各種挑戰，也沒有哪個國家能夠退回到自我封閉的孤島?！盵12]在各種反自然災害、反貧困、反污染、反恐怖主義的斗爭中，人們逐漸達成共同的價值理念，這一共同性源于人類價值理念的共通性，尤其在維護以人的生命為根本利益的價值理念中，無論哪個國家、民族、區域和文化都是共通的，人類所做的一切努力都是為了促進世界更好地聯結成一體，這是人存在的公共性決定的?！叭伺c社會的公共性為‘人類命運共同體’提供了堅實的理論基礎與現實基礎。人是社會的人，脫離社會的人是不存在的，人只有在社會中才能得到確證與發展?！盵13]醫患關系因為人的公共性而成為一種公共性關系，全世界的人們依賴著共同的生命母體存在，人與人之間不僅因為生命的存續聯結在一起，更因為共同的幸福而聯結在一起。

醫患關系的好壞更依賴人們對生命的基本尊重，這是人存在的本能意識，它既是人作為個體存在的本質體現，也是人作為類存在的本質體現，“類生命體如人類命運共同體也同樣具有生命的特性，即具有不可分的整體特性?！@種整體觀不僅堅持整體與部分之間的相互依存性，也強調整體的連續性與開放性?！盵14]當代社會的人們應該立足于這樣的新整體觀來構建醫患關系，將其放在全球性視野中、放在全人類命運共同體的哲學范式中加以思考。