從“肝、脾、腎”論治病毒性肝炎相關血小板減少癥

張常芬，黃禮明*

（1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

病毒性肝炎感染合并血小板減少臨床多見，提示血小板減少原因與肝炎病毒感染有一定相關性。其發病機制包括病毒感染及肝功能損害而引起的免疫紊亂、骨髓抑制、血小板生成素減少、脾功能亢進等。西醫治療主要包括免疫抑制、促進造血、補充血小板生成素、脾切除等等，其中抑制免疫作為一線治療。但由于免疫抑制可能會導致肝炎病毒復制增加從而加重病情，故而限制了免疫抑制療法在肝炎相關血小板減少癥中的運用。其治療的矛盾性常導致其治療難度大大增加，為增加治療效果，臨床常配合中醫治療。根據中醫理論辯證論治，從整體上進行綜合治療，避開治療上的矛盾性，使患者獲益。

1 病毒性肝炎相關性血小板減少癥西醫發病機理

本病西醫發病機制復雜，近年研究發現其主要與以下4個方面相關。1）免疫破壞：肝炎病毒感染引起機體免疫功能紊亂，產生抗自身血小板抗體，引起血小板破壞增多；2）骨髓抑制：有研究發現[1]，HCV感染患者骨髓巨核細胞集落形成單位受到抑制，且抑制程度與血小板計數及血清TPO水平呈正相關，表明肝炎病毒感染可引起骨髓抑制，進一步導致血小板生成減少；3）脾臟功能亢進：病毒性肝炎患者常伴隨不同程度的脾臟腫大，脾臟是血小板破壞的主要場所，脾臟腫大，脾臟功能亢進，引起血小板破壞過多，引起血小板減少；4）TPO合成減少：TPO是血小板生成不可缺少的因子，可促進巨核細胞的成熟及血小板生成。TPO主要在肝臟生成，病毒性肝炎患者肝功能受損，TPO生成不足，進而引起血小板生成減少。

2 病毒性肝炎相關性血小板減少癥中醫病因病機

2.1 中醫對病毒性肝炎相關血小板減少癥的認識

中醫無血小板減少癥的病名，但中醫典籍早有關于此病諸癥的記載。血小板減少所引起的一系列臨床表現，如紫癜、瘀斑、出血等，皆屬于中醫學“血癥”范疇。病毒性肝炎是導致血小板減少癥原因之一，根據血小板減少癥相關表現，故病毒性肝炎相關性血小板減少癥仍可歸結為中醫“血癥”范疇。

中醫關于血證的論述很多，目前尚無統一定論，以往醫家常將其病因病機歸于火熱熾盛，迫血妄行，或氣虛不能攝血，血溢脈外等。醫家劉純將血癥病因歸為內因、外因、不內外因三類?！队駲C微義·血證·論血證分三因》:“衄者，因傷風寒暑濕，流傳經絡，涌泄于清道中而致者，皆外所因； 積怒傷肝，積憂傷肺，煩思傷脾，失志傷腎，暴喜傷心，皆能動血，隨氣上溢清道中而致者，屬內因；飲酒過多，啖炙煿辛熱，……為不內外因”。劉純認為感受外邪，情志失常，臟腑失調，飲食不節等均為引起出血的原因。

2.2 肝郁脾虛為其基本病因病機

病毒性肝炎是由肝炎病毒感染所致，為中醫學邪毒之類。邪毒入侵，正氣不能抗邪，伏毒于肝，發為肝病。中醫理論血與肝關系密切，故而血癥當責之于肝?！鹅`樞·本神》載：“肝藏血”，《素問·五臟生成篇》云：“故人臥，血歸于肝?！备螢椴匮K，有貯藏血液和調節血液運行之功。氣為血之帥，血液的正常運行有賴于氣機的正常運行。肝既能藏有形之血，又能疏無形之氣。肝性喜條達而惡抑郁，邪毒傷肝，肝氣郁滯，疏泄不利，氣的升降出入失調，血液運行不暢，血不循經，血溢脈外，發為血癥；另邪毒傷肝，肝陰虧損，相火妄動，以及肝失疏泄，氣郁化火，肝虛藏血失職等，均可導致出血癥狀。血液的運行除與肝相關，還與脾緊密相連?！堆C論·臟腑病機論》:“脾統血，血之運行上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統血”。脾統血的生理功能是中醫理論中極其重要的一部分， 指脾具有統攝血液在經脈之中的運行， 而不逸出脈之外。脾氣虧虛，脾對血液的運行失于統攝，血不循經，溢出脈外，故引起血癥。肝脾在生理功能上相互依存， 肝病導致脾病是疾病的必然發展過程。病毒性肝炎患者肝氣郁滯，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾運化功能失常，致脾氣虧虛，相應出現“脾不統血”的病理現象，引起血癥。

綜上，可以認為肝炎相關血小板減少癥其發病與肝、脾相關，其基本病機總體可歸納為肝郁脾虛，肝郁脾虛常貫穿疾病的始終。另病毒性肝炎相關性血小板減少癥發病常兼火、夾瘀?；馂殛栃?，其性升發，易傷津動血，迫血妄行，血溢脈外；離經之血即為瘀，血癥患者血溢脈外，即為瘀血。瘀血存內，新血不生，血液化生不及，產生血虛，引起血小板進一步降低，導致新的出血癥狀。

3 中醫治療原則

血小板減少癥傳統中醫大多是涼血止血，益氣養血，清熱解毒的思路，對部分肝炎相關性血小板減少癥患者有效，但是仍然解決不能解決根本問題，常導致病情反復遷延。根據上述論述肝炎相關血小板減少癥肝郁脾虛的基本病機，采取“疏肝健脾”的治法，治肝之郁，扶脾之弱。肝郁得舒，則脾氣得長，脾統血的生理功能得以恢復；脾胃功能增強，則氣血生化有源，脾統血功能得以增強，使得血行歸經，出血得止。有學者[2]從肝論治血小板減少性紫癜，以清肝瀉火、滋腎涼血、疏肝健脾為治則，取得較好的治療效果。另有學者[3]則從脾出發，研究從脾論治免疫性血小板減少性紫癜的相關文獻，發現采取健脾益氣的治則，也可收到較好的臨床療效。

根據中醫肝腎同源理論，肝與腎在生理與病理上緊密相連。肝藏血，腎藏精，精血同源，相互滋生和轉化，肝陰腎陰相互滋養，肝腎相生?！夺t宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”，故疏肝同時，兼以補肝腎，可加強疏肝之效。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之。生理上，先天后天相互滋生，脾的運化必須得腎陽得溫煦方能健化?！夺t門棒喝》曰：“脾胃之能化生者，實由腎中元陽之鼓舞?！惫恃a脾同時，兼以補腎，可加強補脾之功。

結合上述依據以及肝炎相關免疫性血小板減少癥基本病因病機，采取從肝、脾、腎共同論治，以疏肝解郁，健脾益氣為主要治則，兼以補腎，并根據具體病情及兼證，合理施以涼血止血、清熱解毒、活血化淤等相應治法，正合其病機。

4 展 望

肝炎相關免疫性血小板減少性癥目前西醫治療療效欠佳，且代價昂貴，尚暫無有效的根治辦法。中醫方面其辯證分型及相關治則治法尚不統一，僅能部分湊效，其發病機理及辯證治法仍需要進一步不斷深入探討，使其理法方藥相對標準化，以期在臨床治療中取得更好療效，惠及更多患者。