老年股骨粗隆間骨折髓內固定方法研究進展

鄒俊濤，楊盛強，江 杉，劉張冰

（遵義市紅花崗區人民醫院骨科，貴州 遵義 563000）

股骨粗隆間骨折（又稱轉子間骨折，intertrochan tericfracture，ITF）是指發生在股骨頸基底至小粗隆以上的骨折，屬股骨近端骨折。好發于老年患者，常合并不同程度的骨質疏松。股骨近端骨折髓內固定技術操作易于掌握，微創，出血少，愈合率高。同時，由于髓內釘的近端主釘具有重建外側壁的作用，顯著增強了骨折近端的穩定程度，故對合并骨質疏松的患者，其療效明顯高于髓外固定系統。因而老年ITF的治療首選髓內固定技術。目前常用的髓內固定方法有Gamma 釘固定、骨股近端髓內釘（PFN）以及股骨近端防旋髓內釘（PFNA）固定、聯合加壓交鎖髓內釘系統(InterTAN)固定等。筆者對6年來對這些方法的研究進展作如下綜述。

1 Gamma釘

于1990年開始報道應用于ITF的治療。其結構由髓內主釘+頭頸螺釘+遠端鎖釘構成。該裝置中頭釘對股骨近端骨折塊進行加壓，主釘及頭頸釘將股骨頭頸結合產生較大的應力，符合生理負荷的傳遞，能防止骨折的再次移位；其遠端兩枚鎖釘固定主釘，避免髓內釘下沉、旋轉。Gamma釘目前已發展至第3代，其根據亞洲人群的體型在前兩代基礎上改進而成。Hopp等報道了InterTAN和第3代Gamma釘治療不穩定ITF（AO/OTA 31 A2/A3型）共78例，隨訪20個月，認為功能評分和并發癥兩組之間沒有差別，其中14例InterTAN內固定和2例第3代Gamma 釘固定過程繁瑣，并認為這跟骨科醫生的閉合復位、拉力螺釘位置等技術問題密切相關。Pascarella 等通過不同Gamma釘固定粗隆間骨折術后并發癥2000例研究發現，其中標準Gamma釘為10.73%，轉子Gamma釘為9.92%，第3代Gamma 釘為2.92%，因此，第3代Gamma釘對于治療高齡ITF患者是安全有效的。隨著Gamma 釘臨床應用的逐漸增加，其缺點也逐漸顯現，如抗旋轉能力差，頭頸釘易穿出股骨頭，遠端鎖釘處應力集中導致鎖釘斷裂甚至骨折等。

2 PFN和PFNA

PFN于1998年在Gamma釘的基礎上針對其部分缺陷改良而成，其頭頸螺釘改為2枚，加長了遠端鎖釘與主釘尾部的距離，其具有滑動加壓的作用，同時加強骨折端的防旋以及抗壓能力。PFN近端較Gamma釘更新的頭頸螺釘結構增加了其把持力，加強了防旋轉能力，降低了發生斷釘、穿出股骨頭等并發癥的風險；同時，加長遠端鎖釘與主釘尾部距離的設計有效降低了因應力集中導致骨折的風險；其特殊結構為不穩定型ITF提供了堅強的固定。但Yeganeh和Zirngibl等研究發現，PFN對于治療穩定型ITF而言是可靠的，對于治療不穩定型ITF仍存在如操作困難、斷釘、拉力螺釘切割股骨頸等問題，同時亦無法避免“Z”字效應。PFNA于2004年在PFN基礎上改良設計而成，它繼承了PFN的優點且生物力學特點相同。它的頭頸釘采用螺旋刀片鎖定技術，未鎖定狀態的螺旋刀片置入過程中頭端是旋轉進入的，對骨質起到填壓作用，使其能獲得理想的錨合力；同時刀片置入并鎖定后其頭頸釘類菱形結構使其不能旋轉，使得其與骨質錨合更加緊密，不易松動退出，因而更適用于合并骨質疏松及不穩定型的ITF患者。其頭頸釘單螺釘結構也使得操作更加簡便。較PFN而言，PFNA避免了“Z”字效應、置釘困難、拉力螺釘切割股骨頸等缺陷。但PFNA 在亞洲人群ITF的臨床應用中存在一些特有問題，其原因為PFNA是針對歐美人股骨近端解剖結構設計的，而亞洲人與之存在差異。為解決這些問題，AO于2009年針對亞洲人股骨近端解剖結構對PFNA防旋刀片、主釘遠端等進行改良后設計出PFNA-Ⅱ，其具有更好的抗切出、抗內翻塌陷和抗旋轉穩定性以及錨合力，能更好的分散應力。Li等報道了運用PFNA-Ⅱ治療163例高齡ITF患者，隨訪15.2個月，均取得滿意療效。秦宏敏等隨訪了146例行PFNA-Ⅱ治療的70歲以上ITF患者，其術后1年生存率達98.6%，表明其達到了老年ITF的治療要求。據相關研究表明，PFNA-Ⅱ相對于PFNA創傷更小，并發癥更少，亦能讓患者早期行髖關節功能鍛煉及下床負重活動，更適合亞洲人群。綜上，PFN及PFNA具有適應癥廣、固定可靠、并發癥少等優點。因而，從技術角度，目前對于老年ITF人群，尤其是伴有骨質疏松癥和（或）不穩定型的患者，髓內固定治療應以PFN 或PFNA 為首選；而針對亞洲人群，PFNA-Ⅱ為更好的選擇。

3 InterTAN

于2005年設計上市，其結構特點是頭頸釘采用聯合交鎖雙釘裝置，它具有更強的抗旋轉能力，同時達到無旋轉線性加壓，能增強骨折遠近端加壓固定效果；主釘近端采用類似“四邊形”的特殊結構使其具有更好的旋轉穩定性，并能對抗外側應力，增加對外側壁的支持作用；主釘遠端的音叉樣設計能有效分散遠端的應力，可減少遠端假體周圍骨折的風險，還可降低術后大腿疼痛的發生率。Zhang等對174例使用InterTAN 與PFNA-Ⅱ治療的高齡ITF（AO/OTA 3.1A1.1-A2.3型）患者進行隨訪40個月，對比研究發現，內固定取出后，股骨近端再次骨折風險分別是0.0%和4.4%,認為InterTAN是治療ITF的一種有效并安全的固定方式。Yu等對使用InterTAN治療的168例ITF患者進行1年以上的隨訪，未出現骨折移位、股骨頸塌陷、內固定斷裂、繼發股骨骨折等，認為InterTAN適合任何年齡和任何骨折類型的ITF患者。InterTAN具有PFNA-II所不具備的優點，其結構上的優點使其即使在閉合復位不理想的時候也能起到良好的復位效果，同時也為早期下地行功能鍛煉提供基礎。

4 結 語

對于老年ITF髓內固定方法的選擇，臨床醫師需綜合考慮患者骨折的類型、固定物的生物力學特點、手術醫師的經驗以及患者的年齡、身體情況與經濟狀況等，以重建患者自身骨骼的原有生物力學結構和強度為最終目的，選擇一個最佳的個性化治療方案。