運動康復訓練對手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒下肢肌力及平衡功能的影響

周寧，宋春蘭，景鈺

手足口病是一種好發于學齡前兒童的急性傳染病，腸道病毒71型(EV71)是引起手足口的病重要病毒之一，導致學齡前兒童出現手、足、口皰疹，并伴有發熱等癥狀[1]。研究顯示，EV71型病毒較其他病毒毒性大，并具有嗜神經特性，患兒感染EV71病毒后，病毒會侵襲中樞神經系統，導致中樞神經系統神經元壞死或呈炎性浸潤，出現中樞神經系統后遺癥[2]。急性遲緩性癱瘓是手足口病患兒常見的合并癥，患兒表現為全身肌肉肌力降低、腱反射下降或消失、肢體運動及平衡功能嚴重下降[3]。目前臨床對于手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的運動治療并無具體措施，因此研究提高患兒的肢體運動功能至關重要。本研究采用運動康復訓練對患兒進行訓練，旨在分析臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月鄭州兒童醫院兒科收治住院的手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒109例，根據入院時間先后分為對照組54例和觀察組55例。對照組中男28例，女26例；年齡2～4歲，平均(3.72±0.54)歲；病程3～5 d，平均(4.16±0.77)d；脊髓受損平面1～2個29例，2個以上25例。觀察組中男29例，女26例；年齡2～5歲，平均(3.80±0.31)歲；病程3～6 d，平均(4.22±0.59)d；脊髓受損平面1～2個30例，2個以上25例。兩組患兒在性別、年齡、病程、脊髓受損平面情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《手足口病診療指南(2010年版)》的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合手足口病的診斷標準；(2)年齡1～6歲；(3)肌張力降低、肌力下降、腱反射減弱符合急性遲緩性癱瘓的診治標準；(4)患兒下肢肌力≤2級；(5)意識清醒；(6)家屬簽訂知情同意書，且獲得醫院倫理委員會批準。

1.4 排除標準 (1)運動發育遲滯患兒；(2)伴脊髓灰質炎及骨折患兒；(3)中途退出研究者。

1.5 方法 兩組患兒入院后均實施常規監測生命體征，靜脈輸入丙種球蛋白，給予營養神經藥物，如發生缺氧現象及時呼吸機輔助吸氧并予高壓氧治療；保持呼吸道暢通，并予以營養支持。對照組實施常規干預措施，定期為患兒翻身并拍背，仰臥位時在腘窩、踝部等處放置棉墊防止壓瘡；定期對肢體進行按摩促進血液循環，連續治療2個月。觀察組患兒實施運動康復訓練，內容如下：(1)良肢位擺放：患兒仰臥位上抬肩部，雙上肢處外展、外旋位，肘關節伸直，掌心向上并將五指打開，髖關節內收內旋，膝關節伸直，棉墊墊于腘窩、踝關節、髖關節等處，側臥位時注意使肢體處于功能位，并將關節伸展，每1小時行1次翻身，并交替變換體位。(2)關節被動運動：根據由近端到遠端關節的原則一次對全身關節行被動運動訓練，運動幅度做全范圍關節活動，根據關節做外展、內收、前屈、后伸等訓練，注意力度適中，每次10 min。(3)關節主動運動及抗阻訓練：當患兒肌力為3級時則訓練關節主動前屈、后伸、外展、內收等動作；根據肌力情況逐漸進行抗阻訓練，對關節遠端進行加壓或使用彈力繩等患兒行全范圍關節運動，每次10 min。(4)平衡訓練：患兒呈坐位時髖關節、膝關節屈曲90°，身體直立，雙腳與肩同寬，使用Bobath球向各個方向進行拋接訓練；患兒站立位時雙腳與肩同寬，囑患兒向各個方向邁步，調整重心穩定，并從各個方向行拋接球訓練，每次10 min。(5)步行訓練：當患兒平衡能力穩定時行邁步訓練，并糾正足內翻，利用助行器向前行走。每次40 min，每日1次，治療2個月。

1.6 觀察指標 (1)下肢關鍵肌肌力：使用徒手肌力檢查法[5]測量患兒治療后下肢臀大肌、脛前肌及腓腸肌的肌力，0級：手指觸摸無肌肉收縮；1級：手指觸摸有肌肉收縮；2級：在減重狀態下可以完成全范圍的關節收縮；3級：在抗重力下可以完成全范圍的關節收縮；4級：抗部分阻力可完成全范圍關節收縮；5級：在完全抗阻狀態下可做全范圍關節運動。統計患兒關鍵肌肌力在4級及以上的人數。(2)下肢運動功能：使用Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)下肢部分評價患兒治療前后的下肢功能，滿分34分，分數越高說明患者功能恢復越好。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評價患兒治療前后平衡能力，滿分56分，分數越低平衡能力越差。(4)臨床效果：痊愈：肌力達到5級，關節活動度達正常范圍；顯效：肌力提高2級及以上；有效：肌力提高1級；無效：肌力未見明顯變化。

2 結果

2.1 治療后兩組患兒下肢關鍵肌肌力在4級及以上百分比對比 見表1。

表1 治療后兩組患兒下肢關鍵肌肌力在4級及以上百分比對比[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.581，5.057，5.741，P<0.05。

表1結果表明，治療后觀察組患兒下肢臀大肌、脛前肌、腓腸肌肌力在4級及以上所占百分比均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后FMA評分、BBS評分的比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后FMA評分、BBS評分對比分)

注：與對照組比較，at=11.841，8.979，P<0.05。

表2結果表明，治療前兩組患兒FMA評分、BBS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒FMA評分、BBS評分均較治療前升高，但觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床總有效率對比 見表3。

表3 兩組臨床總有效率對比[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.862，P<0.05。

表3結果表明，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

急性遲緩性癱瘓是手足口病患兒常見的并發癥之一，主要原因是由EV71感染引起患兒中樞神經系統受損所致。手足口病患兒感染EV71后，由于EV71嗜神經的特性而侵襲脊髓前角神經細胞，另外通過感染機制而造成體內出現免疫損傷，使患兒的脊髓前角神經細胞、腦干、小腦等部位出現炎性浸潤而發生變性壞死[6-7]。已有研究證實，患兒的脊髓前角運動神經細胞受到EV71感染會出現急性遲緩性癱瘓[8]。手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒表現為肢體運動功能障礙，因此臨床不僅應治療手足口病極其臨床癥狀，并且應積極改善患兒肢體運動功能。目前臨床并無系統措施以改善患兒因神經損傷所造成的肢體功能，因此目前臨床手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的肢體功能恢復并無較大進展。

手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒肢體障礙的典型表現是腱反射消失、肌力下降，最終發展為下肢肌肉萎縮，患兒跛行或肢體行走障礙。肢體肌肉肌力下降是急性遲緩性癱瘓患兒的基礎表現之一，而肌肉肌力是支配肢體運動的基礎，患兒全身肌肉肌力下降甚至消失是導致肢體功能障礙的直接原因，若不及時恢復患兒肌肉肌力，隨著時間推移則會出現肌肉萎縮、關節攣縮，甚至會出現廢用、無用等綜合癥現象[9-10]。運動康復訓練是以人體生長發育順序為基礎，在體位擺放上使患兒上下肢均處于功能位，刺激肌力為0級的肌肉等長收縮，進而使肌力向1級過度；利用被動運動模式保證肌肉正常形態，防止萎縮，另外通過感覺輸入刺激肌腱感受器使之主動收縮，進而提高肌肉收縮能力；當患兒肌力可在減重狀態下行關節運動時利用抗阻、加壓訓練進一步增強患兒肌肉肌力，最終達到恢復肌力的效果。本研究結果顯示，治療后觀察組患兒的下肢臀大肌、脛前肌、腓腸肌肌力在4級及以上百分比均高于對照組，提示運動康復訓練可提高手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒下肢肌力。

手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒因EV71感染導致中樞神經功能損傷，中樞神經系統的結構與功能均發生較大程度的改變，進而導致肢體運動功能障礙[11]。而處于學齡前1～5歲的兒童生長發育并未完善，因此大腦的可塑性較強，為患兒輸入正常的運動模式及條件反射可促進中樞神經系統功能快速恢復[12]。相關研究指出，受損的大腦腦功能重組主要在于任務導向訓練的強化積累，因此通過大腦的可塑性恢復腦功能，訓練方式應在于刺激功能及積累[13]。運動康復訓練不僅僅局限于常規肢體鍛煉如按摩等，主要通過運動訓練方式來調動殘余的中樞神經細胞功能，加強大腦側支循環能力，使病灶周圍腦組織得以重組，通過反復強化訓練的方式重塑患兒大腦功能，為其輸入正確的運動模式，從而得到神經再塑的效果。左惠蘭[14]指出早期系統康復訓練有利于提高腦損傷患者大腦可塑性，改善神經細胞功能，促進運動功能的恢復。本研究結果得出，觀察組患兒FMA評分、BBS評分及臨床療效均高于對照組，表明運動康復訓練可提高患兒下肢運動及平衡能力。筆者分析得出，手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的肢體運動障礙是病毒感染中樞神經功能所引起，因此運動康復訓練主要目的是恢復患兒中樞神經功能，在訓練過程中關節的定向運動模式刺激中樞神經系統的感覺沖動，進而增加其神經興奮性，有利于建立新的運動神經突觸，改善神經功能損傷，進一步肢體運動功能；另外，利用大腦可塑性的特點為患兒輸入正確的運動方式，可為其建立正常的運動發展模式，進而可調節肌群之間的協調能力，恢復平衡能力。

綜上所述，運動康復訓練通過恢復手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒中樞神經功能及重建運動反射，可提高下肢肌力，促進肢體運動功能及平衡能力的恢復。但本研究并未深入探討運動康復訓練影響患兒中樞神經功能的具體機制，臨床可做深入探討。