甲狀腺微小乳頭狀癌常規超聲特征及剪切波彈性成像定量參數與中央區淋巴結轉移的關系

樊秀齊 薛繼平 李慧展 李婷婷 康春松

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）是指原發癌灶最大徑≤10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），其惡性程度低、預后好，但其中30%～65%的患者會發生頸部淋巴結轉移［1-2］。因此，術前準確預測是否有中央區淋巴結轉移至關重要。對于PTMC 患者是否需預防性行中央區淋巴結清掃仍存在爭議。PTMC 常規超聲特征與頸部淋巴結轉移之間的關系已有較多研究［3-5］報道，關于剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）預測PTMC 頸部淋巴結轉移尚處初步研究階段。本研究探討PTMC 常規超聲特征及SWE 定量參數對中央區淋巴結轉移的預測價值，旨在為臨床手術方式的精準選擇提供理論依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年2 月至2019 年3 月經我院手術病理證實的102 例PTMC 患者，術中均行中央區淋巴結清掃，術前均行常規超聲及SWE 檢查，且影像資料保存完整。男36 例，女66 例，年齡24～58 歲，平均（45.0±10.3）歲；單發灶60 例，多發灶42 例，共116 個病灶；病灶直徑0.2～1.0 cm，平均（0.634±0.179）cm；其中淋巴結轉移者36 例（轉移組），46 個結節；無中央區淋巴結轉移者66例（未轉移組），70個結節。排除無病理結果、圖像質量差及不能確定是否為PTMC 轉移淋巴結的病灶。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4 線陣探頭，頻率4～15 MHz，配備SWE功能；百勝MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA435線陣探頭，頻率8～15 MHz。

2.常規超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露頸部，平靜呼吸，常規多方位、多角度掃查甲狀腺及頸部淋巴結，存儲各結節縱橫切面二維及彩色多普勒圖像。由兩名高年資超聲醫師對存儲圖像進行分析并記錄：結節數量（是否為多發灶）、位置、大小、結節最大徑、縱橫比（＜1、≥1）、形態（規則、不規則）、邊緣（光整、不光整）、是否侵犯被膜、回聲（低回聲、等高回聲）、鈣化（無鈣化、微鈣化、粗大鈣化）［6］及血流狀態（Alder 分級［7］0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）等。意見不一致時請第三名高年資醫師介入診斷。

3.SWE 檢查：啟用SWE 模式，調節取樣框大小，使其覆蓋甲狀腺結節及其周圍部分甲狀腺組織，探頭輕放不加壓，囑患者屏氣，待圖像穩定后，凍結圖像，采用Q-BOX測量感興趣區內病灶的楊氏模量值，盡量避免鈣化灶；覆蓋病灶中硬度較高的部分。系統自動顯示病灶的楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）及平均值（Emean）。

三、統計學處理

結 果

一、兩組楊氏模量值比較

兩組Emax、Emean 比較差異均有統計學意義（均P=0.000），Emin 比較差異無統計學意義（P=0.053）。見表1和圖1，2。

表1 轉移組與未轉移組楊氏模量值比較（±s） kPa

表1 轉移組與未轉移組楊氏模量值比較（±s） kPa

Emax、Emin、Emean：楊氏模量最大值、最小值及平均值

組別未轉移組轉移組t值P值Emax 36.90±12.89 54.00±10.09-7.983 0.000 Emin 22.21±10.31 26.06±10.43-1.959 0.053 Emean 29.91±12.16 40.20±10.90-4.643 0.000

二、ROC 曲線評估楊氏模量值對PTMC 有無中央區淋巴結轉移的價值

Emax 判斷PTMC 有無中央區淋巴結轉移的曲線下面積為0.851，以43.35 kPa 為截斷值，診斷敏感性、特異性分別為87.0%、72.9%；Emean 的曲線下面積為0.752，以30.15 kPa 為截斷值，診斷敏感性、特異性分別為78.3%、61.4%。見圖3。故單因素分析時，選取曲線下面積大的Emax。

圖1 轉移組SWE 圖，甲狀腺左葉下極可見一大小0.9 cm×0.9 cm實性結節，Emax為72.8 kPa

圖2 未轉移組SWE 圖，甲狀腺右葉下極可見一大小0.7 cm×0.5 cm 實性結節，邊界不清，形態不規則，Emax為26.7 kPa

圖3 楊氏模量值預測PTMC中央區淋巴結轉移的ROC曲線圖

三、PTMC超聲特征的單因素分析

轉移組與非轉移組是否多發灶、邊緣、形態、鈣化類型、是否侵犯被膜，以及Emax＞43.35 kPa 者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組PTMC 位置、回聲、縱橫比、血流信號分級情況比較差異均無統計學意義。見表2和圖4。

表2 PTMC超聲特征與中央區淋巴結轉移的單因素分析結果

圖4 轉移組二維超聲圖像，甲狀腺左葉可見多發實性結節，均邊界不清，形態不規則，下極者侵犯被膜

四、PTMC超聲特征的Logistic回歸分析

對以上六項差異有統計學意義的特征進行Logistic 回歸分析，結果顯示多發灶、侵犯被膜及Emax＞43.35 kPa 是PTMC 患者發生中央區淋巴結轉移的獨立危險因素（均P＜0.05），其中Emax＞43.35 kPa 的OR值最大，為16.684。見表3。

表3 PTMC超聲特征與中央區淋巴結轉移的Logistic分析結果

討 論

近年來，隨著超聲影像學與穿刺細胞學技術的不斷發展，PTMC的檢出率逐年增加。雖然PTMC惡性程度低，但部分PTMC 表現為高侵襲性特征。因此探討PTMC 中央區淋巴結轉移的相關因素對臨床具有重要指導意義。SWE 技術是一種新型彈性成像技術，可定量評價組織硬度，被廣泛應用于甲狀腺良惡性結節的診斷及鑒別診斷中。

本研究結果顯示，PTMC 中央區淋巴結轉移組與未轉移組楊氏模量值Emax、Emean 比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），Emin 組間比較差異不明顯。Park 等［8-9］應用SWE 預測363 例PTC 患者頸部淋巴結轉移，結果顯示Emax、Emean 與中央區淋巴結轉移相關，其結果與本研究一致。本研究將PTMC 病灶楊氏模量值與中央區淋巴結轉移情況繪制成ROC 曲線，得出Emax、Emean 曲線下面積分別為0.851、0.752，診斷截斷值分別為43.35 kPa、30.15 kPa，其敏感性、特異性分別為87.0%、72.9%和78.3%、61.4%；表明楊氏模量值預測PTMC 患者中央區淋巴結轉移有一定意義，故Emax 的曲線下面積、敏感性及特異性均較Emean 高，Emax 預測PTMC 中央區淋巴結轉移的價值更大。當術前SWE 檢查提示PTMC 病灶Emax＞43.34 kPa 時，發生中央區淋巴結轉移的可能性增大。目前，對于甲狀腺癌病灶硬度與淋巴結轉移之間關系的原理尚未闡明，有研究［10-11］報道細胞外基質交聯是癌細胞生物學的重要組成部分，其與組織纖維化中的組織硬化有關。組織纖維化通過調節誘導炎癥和血管生成并刺激細胞生長和侵襲的可溶性因子來影響腫瘤進展［12］，腫瘤細胞增殖和組織纖維化可能影響腫瘤硬度和侵襲性，包括淋巴結轉移。

本研究轉移組多發灶PTMC 比例為78.3%，未轉移組多發灶PTMC 比例為28.6%。單因素和多因素分析均顯示多發灶PTMC 與中央區淋巴結轉移顯著相關。Baudin 等［13］研究顯示，病灶數目是PTMC 預后不良的相關因素，主要表現為頸部淋巴結轉移；Park等［14］研究表明多發灶是PTMC 頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（P=0.020），本研究均與其結果一致。多灶癌的發生可能是癌灶在腺體內播散導致的，這可能與其更易發生中央區淋巴結轉移有關［15］。

PTMC 惡性程度雖然低，但也可呈侵襲性生長，當腫瘤侵犯被膜時，容易發生淋巴結轉移。本研究單因素分析和多因素Logistic回歸分析均表明，被膜侵犯是預測中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。美國甲狀腺協會發布的指南［16］建議，術前檢查發現侵犯甲狀腺被膜的PTMC 應預防性行中央區淋巴結清掃。Chow等［17］研究也發現甲狀腺被膜侵犯是亞臨床中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究經Logistic 回歸分析結果表明，多發灶、侵犯被膜、Emax＞43.35 kPa 為獨立危險因素，這三個征象在PTMC 中出現越多，越有可能出現中央區淋巴結轉移。其中，診斷價值最高的是Emax，其OR 值高于二維超聲征象，表明SWE 預測PTMC 中央區淋巴結轉移中較常規超聲更為可靠。將常規超聲與Emax 結合預測PTMC 中央區淋巴結轉移的準確性可提高。

綜上所述，SWE 可預測PTMC 患者中央區淋巴結轉移。PTMC 多發灶、侵犯被膜及Emax＞43.43 kPa 時，患者發生中央區淋巴結轉移風險增高，建議臨床預防性行中央區淋巴結清掃。但本研究樣本量較少且缺乏術后長期隨訪，故最終結論需擴大樣本量及術后長時間隨訪予以明確。