超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉用于乳腺癌根治術的麻醉及術后鎮痛效果

王冬梅，徐 亮，苗海敏，李小玲，唐曉雷

近些年，乳腺惡性腫瘤的發病率呈現上升趨勢，乳腺癌成為女性中最常見的癌癥[1]。據相關研究報道，約40%的接受全身麻醉乳腺癌手術治療的乳腺癌患者會出現明顯的急性術后疼痛[2]。根據臨床報道，超過50%的乳房手術患者有慢性術后疼痛和鎮痛不足[3]。所以患者在全身麻醉蘇醒期會有比較強烈的應激反應，這表明傳統全身麻醉的疼痛管理不足以緩解疼痛。隨著醫學技術的不斷進步，麻醉技術在癌癥術后圍手術期的影響越來越受到人們的重視。胸椎旁區域麻醉是癌癥手術后疼痛管理的有效輔助干預措施。胸椎旁神經阻滯是靠近脊椎神經從椎間孔的位置注射局部麻醉藥的技術，這是用于乳房手術的一種有效的輔助方法[4-5]。有研究報道發現，這種干預措施能夠用于各種術后的疼痛緩解，包括胸廓切開術、乳房切除術和膽囊切除術[6-8]。根據相關研究報道，接受胸椎旁神經阻滯的乳腺癌手術患者通常不會出現惡心和嘔吐[9]。此外，胸椎旁神經阻滯不僅可以縮短恢復時間，減少鎮痛藥的用量，降低復發風險，同時還可以降低總手術費用。本研究探討超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉用于乳腺癌根治術及術后鎮痛的效果分析和安全性。旨在證實超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在乳腺癌患者手術治療中的應用價值，為乳腺癌根治術患者提供一種安全、可靠的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①均經影像學和病理學檢查明確診斷為乳腺癌；②患者乳房發育正常且尚未接受放化療；③無手術禁忌證；④所有患者均安排選擇性改良根治性乳房切除術和腋窩淋巴結清掃術；⑤患者年齡≤75周歲；⑥所有患者均對本研究知情同意；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①患有嚴重心血管疾病者；②對本研究藥物過敏的患者；③傳導異常及出血患者；④嚴重肝臟或腎臟疾病者；⑤合并其他感染性疾病者；⑥治療依從性較差者。

1.2一般資料 選擇2015年1月—2019年3月在邯鄲市中醫院接受乳腺癌根治術治療的患者192例為研究對象，根據麻醉方法分為干預組和對照組，每組96例。2組的年齡、體重、手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組乳腺癌根治術患者的一般資料比較

注：對照組采用全身麻醉，干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉

1.3麻醉方法 2組建立靜脈通路后進行標準的常規監測，包括無創血壓、脈搏血氧儀和心電圖。對照組采用全身麻醉，給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、咪達唑侖2 mg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進行機械通氣。干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉，全身麻醉前采用面罩吸氧，給予咪達唑侖1～2 mg及舒芬太尼5 μg用于術前抗焦慮，患者健側臥位選擇T4～5間隙旁開2.5 cm處穿刺點，用碘溶液清潔皮膚后，在每個點皮下注入1%利多卡因0.2 ml，采用超聲換能器探頭(Philips CX50)掃描背部的上胸部到手術側、橫突位，超聲影像顯示肺靜脈血流頻譜間隙增大和胸膜下壓代表麻醉藥物注射位置正確，并回抽無氣體或血液后注入羅哌卡因2～2.5 mg/kg、右美托咪定0.02 μg/(kg·h)，并用Starling技術置入導管3 cm。起效15 min后開始同對照組全身麻醉誘導，術中通過調整藥物血漿靶濃度，維持腦電雙頻指數值40～60，間斷給予順式丙泊酚。如切皮后患者的心率、平均動脈壓明顯升高，則每次追加舒芬太尼0.2 μg/kg。手術縫皮結束時停止輸注丙泊酚待呼吸恢復滿意后拔除面罩吸氧。

1.4觀察指標與評判標準 ①記錄2組術后4、8、12和24 h的Ramsay鎮靜評分以及在安靜或咳嗽時的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分；②記錄2組的不良反應及并發癥發生情況；③分別觀察記錄2組麻醉前(T1)、插管前(T2)、插管時(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)的血流動力學參數變化，包括舒張壓、收縮壓、心率；④比較2組術后舒芬太尼用量、丙泊酚用量以及清醒時間。

2 結果

2.1術后各時間點VAS和Ramsay鎮靜評分比較 干預組術后各時間點安靜和咳嗽時VAS評分均顯著低于對照組，而Ramsay鎮靜評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組乳腺癌根治術患者術后各時間點VAS和Ramsay鎮靜評分分)

注：對照組采用全身麻醉，干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉；VAS為視覺模擬量表；與對照組比較，aP<0.05

2.2術后不良反應及并發癥發生情況 干預組術后不良反應及并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳腺癌根治術患者術后不良反應及并發癥發生情況比較(例)

注：對照組采用全身麻醉，干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉；與對照組比較，aP<0.05

2.3不同時間點血流動力學參數變化情況 2組在T1時的舒張壓、收縮壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預組在T2～T5時的收縮壓及心率變化顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳腺癌根治術患者不同時間點血流動力學參數變化

注：對照組采用全身麻醉，干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉；T1為麻醉前，T2為插管前，T3為插管時，T4為切皮時，T5為拔管時；與對照組比較，aP<0.05

2.4術后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒時間比較 干預組術后舒芬太尼和丙泊酚用量顯著少于對照組，清醒時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組乳腺癌根治術患者術后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒時間比較

注：對照組采用全身麻醉，干預組采用超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

乳腺癌多發于中老年婦女，由于患者存在各種基礎疾病、虛弱、高齡和焦慮，對其進行手術麻醉具有挑戰性[9]。常規全身麻醉行乳腺癌根治術患者的術后疼痛明顯。單純的全身麻醉只能對大腦皮質邊緣系統或下丘腦對大腦皮質的投射系統產生抑制作用，而不能完全有效地阻斷傷害性刺激向中樞神經系統傳導，所以患者在全身麻醉蘇醒期會有較強烈的應激反應[10]。近年來，隨著醫學領域的發展，椎旁神經阻滯越來越受到關注，常應用于臨床。椎旁神經阻滯是將局部麻醉藥物連續注射于出椎間孔的脊神經附近從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經，達到有效麻醉同側軀體的方法[11-12]。胸椎旁神經阻滯技術用于乳房手術是一種可行的選擇。

進行胸椎旁神經阻滯時實施超聲引導可確認椎旁空間，引導穿刺針的放置和監測局部麻醉劑的擴散，從而提高成功率，減少并發癥[13]。當超聲輔助胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉時，為乳腺癌手術患者提供了優越的鎮痛效果，并降低了術后慢性疼痛的嚴重程度。胸椎旁區域麻醉與全身麻醉的聯合應用對接受乳腺癌根治術的患者有積極作用。此外，這種干預可以顯著減少乳腺癌手術患者術后嗎啡的用藥量。有相關文獻表明，應用超聲引導胸椎旁神經阻滯的治療組在休息和運動過程中，鎮痛藥用量和累積疼痛評分均顯著降低[14]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛作用，可產生劑量依賴性鎮痛，且無呼吸抑制作用，使其成為一種有效的麻醉佐劑[15]。盡管在全身麻醉下的護理程序中使用右美托咪定的相關研究已經取得了成功，但在主要手術，特別是乳腺癌根治術中使用右美托咪定的文獻是有限的。右美托咪定在接受改良根治性乳房切除術患者的持續胸椎旁阻滯中，改善了鎮痛的程度和持續時間，并保留了鎮痛效果，減少嚴重的不良反應[16]。另外，右美托咪定還具有改善持久性手術后疼痛的優點。因此，右美托咪定在鎮靜、鎮痛的同時還能有效抑制術后惡心、嘔吐、躁動的發生率，從而減輕了患者痛苦，改善患者的生活質量[17-18]。

本文結果證實了超聲輔助連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉用于乳腺癌根治術的麻醉效果顯著，術中舒芬太尼和丙泊酚的用藥量少，術后鎮痛效果好，還能有效縮短患者清醒時間，且不良反應和并發癥發生率低，安全性好。故選擇合理有效的鎮痛方式可減少術后不良反應和并發癥，提高患者的舒適性。連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對手術治療的乳腺癌患者是一種較好的麻醉方法，具有較高的臨床應用價值。