中西醫結合有效管理急性心力衰竭

2020年1月6日～7日，2020年全國衛生健康工作會議在北京召開。會議強調，貫徹落實《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》和全國中醫藥大會精神，全面推進中醫藥服務體系建設、人才培養、科技創新和中藥質量提升，弘揚中醫藥文化，推動中醫藥走出去，推進中醫藥在傳承創新中高質量發展。心力衰竭是危害全民健康的最重要的心血管疾病之一，日前在北京舉行的“2019中國國際心力衰竭大會”上，上海中醫藥大學附屬曙光醫院心血管內科王肖龍教授做了題為“中西醫結合在急性心力衰竭診治中的應用”的主題報告，王肖龍教授介紹了中西醫結合治療急性心衰的特色優勢和研究進展并指出，急性心衰臨床情況復雜多變，在西醫治療基礎上配合中醫藥治療，中西醫結合，優勢互補，可更好地實現對急性心衰的有效管理。

急性心衰分四型

王肖龍教授首先介紹了心衰的流行病學情況。目前發達國家心衰患病率為1.5%～2%，其中70歲以上人群患病率超過10%。來自《中國心血管病報告2018》的數據顯示，我國心血管病現患約2.9億人，其中心衰患者450萬人，心血管病是我國居民首位死亡原因。2000年中國35歲至74歲人群慢性心衰患病率為0.9%，2012年至2014年88家醫院8516例患者的資料分析顯示，心衰患者住院病死率為4.1%。

王肖龍教授說，心衰可歸屬于中醫的心悸、心水、心痹、心咳、水腫以及厥證、脫證病證，病情進展可突發陰竭陽脫、痰蒙清竅、水飲上凌心肺等急危重癥甚至死亡。心衰病位在心，五臟相關，為本虛標實之證，以氣虛、陽虛、陰虛為本虛，血瘀、水停、痰飲為標實。西醫將心衰分為急性心衰和慢性心衰，其中以急性左心衰更為多見。急性心衰常危及生命，病死率高，需要立即進行干預，急性心衰是65歲以上心血管病患者住院的主要原因。根據急性心肌梗死的Killip分級，急性心衰分為4級。Ⅰ級，無明顯心功能損害，肺部無啰音，近期死亡率6%;Ⅱ級，輕中度心衰，肺部啰音和S3奔馬律，X線肺淤血，近期死亡率17%;Ⅲ級，重度心衰，肺啰音超過兩肺野50%，X線影像學顯示肺水腫，近期死亡率38%;Ⅳ級，心源性休克伴或不伴肺水腫，近期高達死亡率81%。王肖龍教授強調，急性心衰預后極差，病死率高，因此中西醫都高度重視急性心衰的治療并發布了多個臨床診療指南。

2002年《慢性收縮性心力衰竭治療建議》發布，這是我國首個遵循循證醫學原則的心衰指南;2010年我國首次發布《急性心力衰竭診斷和治療指南》;2018年最新版《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》發布，新版中國心衰指南涵蓋了急性心衰和慢性心衰診療內容。新版指南強調臨床要重視患者病史和臨床體征，如冠心病、高血壓、心衰高危因素、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈等;強調要重視綜合檢查，包括X線片、心電圖、血漿利鈉肽水平檢測、超聲心動圖等，通過對上述臨床表現和檢查的綜合評估，有助對心衰進行科學分類并制訂正確的治療方案。

“急性心衰的主要治療目標一是改善癥狀，降低死亡率，二是降低再住院率?！蓖跣埥淌谡f。

王肖龍教授介紹，急性心衰臨床主要表現為組織灌注和充血兩方面問題?；颊呤紫缺憩F為肺循環淤血，端坐呼吸，夜間陣發性困難，咳嗽并咳粉紅色泡沫痰，肺部有哮鳴音，P2亢進，S3/S4奔馬律。隨著病情的進展出現組織器官低灌注，患者低血壓，收縮壓小于90 mmHg，四肢皮膚濕冷，少尿，意識模糊，頭暈。此后可進一步發展到呼吸衰竭和體循環淤血，患者PaO2小于60 mmHg，伴或不伴PaCO2大于50 mmHg，體循環淤血表現為頸靜脈充盈，外周水腫，肝淤血腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，胃腸淤血，腹腔積液等。心源性休克是急性心衰最嚴重的階段，患者收縮壓小于90 mmHg或平均動脈壓小于65 mmHg持續半小時以上，或需要血管活性藥才能維持收縮壓大于90 mmHg，心臟指數顯著降低，肺淤血或左心室充盈壓升高，組織器官明顯低灌注。

王肖龍教授介紹，根據淤血和外周臟器低灌注的臨床表現，中醫將急性心衰分為溫濕型、冷濕型、冷干型和溫干型四型，最常見的是溫濕型。溫濕型表現為灌注良好和充血，冷濕型表現為低灌注和充血，冷干型表現為低灌注、無充血，溫干型表現為已代償后灌注良好、無充血。根據急性心衰不同分型可有助選用不同治則和經方指導初期治療并帶來預后信息。如濕暖型痰飲明顯，有瘀血，治則為淡滲利水，扶正補虛，可選用桂枝甘草湯、木防己湯以達到益氣養陰、利水化痰的目的。濕冷型痰飲明顯，有淤血且外周低灌注，治則為溫陽利水，回陽救逆，可選用真武湯、四逆湯、通脈四逆湯以達到益氣溫陽、利水化痰的目的。冷干型痰飲不明顯，外周低灌注，治則為扶胃氣，生津液，可選用桂枝人參新加湯、灸甘草湯以達到益氣溫陽的目的。溫干型痰飲不明顯，治則為實則瀉之，虛則補之，可選用茯苓杏仁甘草湯、桂枝甘草湯等以達到益氣養陰的目的。

益氣溫陽是基本治則

王肖龍教授說，中醫認為心衰早期以氣虛為主，晚期以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標，治宜益氣溫陽，活血利水，其中益氣溫陽是中醫藥治療心衰的基本原則，應貫穿于治療的全過程，活血利水僅為治標之法。對于急性心衰、冷汗淋漓、四肢厥逆、口唇發紺、面色灰白、陽氣暴脫、脈微欲絕者，又當用回陽救逆法益氣固脫兼以或逐水或宣肺平喘等。

王肖龍教授繼續介紹說，中醫藥治療急性心衰有著悠久的歷史，也有許多經典方。如《傷寒雜病論》記載，對于心腎陽虛、水飲逆亂的心力衰竭，用真武湯、木防己湯、茯苓甘草湯、苓桂術甘湯、五苓散等治療;若兼見痰濁內阻、咳喘不得臥者可加葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等?！妒泪t得效方》則用參附湯治療真陽不足、盜汗、頭暈、氣短、上氣喘急、陽虛氣弱之證?，F代名老中醫在急性心衰治療也積累了豐富的經驗，如國醫大師陳可冀院士治療心衰病證結合，善用活血化瘀法，以真武湯化裁;國醫大師鄧鐵濤治療心衰的代表方是暖心方和養心方，治則是陰陽分治，以溫補陽氣為上同時重視調治脾胃;名老中醫施今墨則以痰喘丸加減使用，多以幾組對藥配伍如赤茯苓、赤小豆。

王肖龍教授說，我國學者中醫辨證論治將急性心衰分為陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、痰熱阻肺證4個證型。

陽虛水泛證的證候表現為咳嗽、喘促氣急、咳粉紅色泡沫樣痰、痰涎上涌、汗出肢冷、口唇青紫、煩躁不安;舌質暗紅、苔白膩、脈細促。溫陽利水、瀉肺平喘是該證型的治法，臨床常使用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減等方藥。陽虛喘脫證的證候表現為面色晦暗、尿少肢腫、喘悸不休、額汗如油、面色蒼白、煩躁不安、四肢厥冷;舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數無力。這一證型的治法是回陽固脫，可使用參附龍牡湯加味等方藥。

痰飲壅肺證的證候表現為依息不得平臥、動則尤甚、咳喘痰多、胸悶氣短、心悸頭暈、發熱形寒、尿少肢腫或頸靜脈顯露;舌淡或略青，苔白膩、脈沉或弦滑。其治法是宣肺、化痰、平喘，使用小青龍湯加減等方藥。痰熱阻肺證的證候表現為咳痰不爽、咳喘氣逆而氣粗息涌，痰黏色黃或黃白相兼或夾有血色，伴胸膈煩悶、口渴而喜冷飲、身熱有汗、面赤咽干，大便干結、小便赤澀、痰蒙神竅可神昏譫語。舌赤紅，苔薄黃或黃膩、脈滑數。這一證型的治法是清熱化痰，宣肺平喘，定喘湯加減、痰熱清注射液都可使用。

基礎研究初見成效

王肖龍教授介紹，近年來我國學者在探索中藥治療急性心衰和慢性心衰機制方面進行了初步探索并取得進展。天津中醫藥大學開展的參附注射液治療冠心病心衰急性加重期研究，是一項多中心、隨機、對照評價研究，該研究在國內12家醫院進行，共納入160例因冠心病引起的慢性心衰急性發作的住院患者，分型為陽氣虛證。在常規西醫治療基礎上，患者隨機分為參附注射液治療組和對照組，治療6天至8天，隨訪25天至31天。研究結果顯示，相比安慰劑組，參附注射液治療組顯著改善了NYHA分級，有效率為78.38%;與安慰劑組相比，參附注射液治療組提高了中醫證候分數，有效率為89.19%。研究者認為，與常規治療相比，參附注射液結合常規西醫治療，在急性心衰急性癥狀加重期間可改善患者心功能不全、臨床癥狀和生活質量。

此外，我國學者的前期基礎研究表明，心脈隆注射液可抑制轉錄蛋白因子NF-κB和缺氧誘導因子表達，降低血漿內皮素-1的水平，從而減少心肌細胞的損傷和凋亡。心脈隆注射液治療心力衰竭5天后，與基礎治療組相比中藥組進一步提高了患者左室射血分數水平、心功能分級和明尼蘇達生活質量。

2020年1月10日“2019年度國家科學技術獎勵大會”在北京舉行，由中國工程院院士吳以嶺教授領銜完成的“中醫脈絡學說構建及其指導微血管病變防治”，榮獲2019年度國家科技進步獎一等獎，這也是2019年度生命科學領域唯一的科技進步獎一等獎。獲獎項目包括了中醫理論原創性研究成果——中醫脈絡學說的系統構建和中藥臨床深入研究及其防治心血管病的重大突破，涵蓋整個心血管病發病的事件鏈。通過循證醫學研究臨床證實了在國際標準治療基礎上，加用芪藶強心膠囊可改善心功能，減少復合終點事件發生率，明顯提高臨床療效16%。該研究報告發表于國際循環頂尖雜志《美國心臟病學會雜志》（JACC），并被列入JACC 2013年度學術亮點，芪藶強心膠囊被寫入《中國心力衰竭診斷和治療指南》和《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》。

王肖龍教授介紹說，目前治療急性心衰除了臨床常用的血管擴張藥、正性肌力藥物外，近年來國際上新藥研發成果為中西醫結合進一步提高心衰療效提供了新的選擇，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為一類新的藥物，獲得2018年國際指南的一類推薦可用于心衰治療。在2018年美國心臟病協會年會（AHA）上，“急性失代償心衰患者病情穩定后沙庫巴曲纈沙坦的應用”（PIONEER-HF）研究結果正式發布，該研究是一項為期12周的前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照研究，旨在探討ARNI對急性失代償性心衰（ADHF）的治療價值。

PIONEER-HF研究結果表明，在因急性失代償心衰住院后病情穩定的射血分數降低的心衰患者中，與接受常用心衰治療藥物依那普利相比，住院期間使用ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦治療可帶來更多獲益，且二者安全性和耐受性相當。沙庫巴曲纈沙坦相比依那普利在頭對頭的隨機對照臨床研究中得到的絕對獲益，奠定了首選ARNI的基礎，證明在ADHF穩定后應盡早使用ARNI。與依那普利治療組相比，沙庫巴曲纈沙坦治療組的嚴重復合終點在短短8周內即可降低46%，且無論之前是否使用過ACEI/ARB，ARNI均更具優勢。該研究提示ADHF經過治療病情穩定后盡早使用ARNI ，有助進一步改善急性心衰患者臨床預后。

發揮中西醫結合優勢

王肖龍教授說，大量的臨床實踐表明在心血管疾病治療上中醫西醫各有優勢，在包括心衰在內的心血管疾病防治上可以互補。如介入治療對于急性冠脈綜合征ST段抬高型心肌梗死具有改善預后的作用，但很難從根本上解決造成冠心病的動脈粥樣硬化病因問題，而中藥、針灸等對于改善微循環可能起到一定作用，有利于進一步提高臨床療效。中西醫結合相互補充既可彌補現代醫學上的一些不足，又可充分發揮中醫藥優勢，對于心血管疾病患者來說中西醫相結合應該是更好的選擇。但目前有關中藥治療心衰的基礎研究相對較少，更好地發揮中西醫結合優勢，進一步提高心衰臨床療效，需從中醫本虛標實角度，通過對不同證型辨證論治，清楚地闡明中藥治療急性心衰的機制，從而為臨床合理用藥、有效改善心功能和減輕心衰癥狀提供科學依據。

《循證中醫藥研究北京宣言》提出：一、中醫藥研究要做臨床需要的研究，研究設計要力爭能夠回答中醫藥干預措施的比較優勢和作用規律，以及中西藥聯合應用的相互作用、潛在風險及成本效果。二、中醫藥研究要做科學規范的研究，針對不同的研究問題選擇最佳設計方案，創新發展符合中醫藥特點的臨床研究和證據轉化方法。三、中醫藥研究要做透明可用的研究，全過程透明是保障臨床研究質量的重要舉措，要按照不同研究類型的國際報告標準或管理部門要求，完整清晰地報道研究過程和結果，避免選擇性報道偏倚，做到研究相關信息可訪問獲取。四、中醫藥研究要做高效轉化的研究，不斷為中藥說明書修訂、臨床指南或專家共識制修訂及基本藥物和醫保目錄制定提供決策依據。

王肖龍教授認為，在心衰治療方面目前西醫療法仍存在一定的局限性，不能完全很好地控制心衰發展，患者再住院率和病死率較高。中醫藥治療急性心衰的優勢是體現在治未病、多靶點、個體化和改善患者體質，但不足之處在于機制不明，證候分型不完全統一。在西醫治療基礎上加用中醫藥可以更好地維持心功能，降低再住院率，改善患者臨床癥狀和生活質量。但在治療過程中要特別關注藥物相互作用問題，中藥和西藥同時使用可能是增效作用，也可能產生有害的甚至增毒的作用，導致機體出現肝腎功能損害等，因此，充分了解和明確中藥西藥之間的相互作用才能在臨床應用中達到增效減毒的效應。中西醫結合既可以體現在疾病與疾病在某一階段中的結合，也可以是疾病在不同階段的結合。急性心衰臨床情況復雜多變，在西醫治療基礎上配合中醫治療，中西醫結合，優勢互補，可更好地實現對急性心衰的全面管理。

專家簡介

王肖龍，教授，碩士生導師，上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師，曙光醫院心血管內科副主任、心血管研究室主任。從事冠心病、心力衰竭、高血壓病、心律失常等心血管疾病診治，中國生物醫學工程學會起搏與電生理協會委員，中華醫學會上海分會動脈粥樣硬化學組委員。