全麻復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對胃癌根治術術后疼痛及預后比較的系統性評價與meta分析

支曉雁 薛小云 田毅

[摘要] 目的 系統性評價全麻復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對胃癌根治術術后疼痛及預后比較，并進行meta分析。 方法 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed數據庫、MEDLINE數據庫、EMBASE數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及CNKI數據庫，檢索時間從建庫開始至2018年1月。中文檢索詞：全身麻醉、硬膜外麻醉、胃癌、胃惡性腫瘤、胃切除、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗;英文檢索詞：epidural anesthesia，general anesthesia，gastric cancer。文獻篩查及資料提取由2名工作人員獨立進行，篩查結果及數據提取由第3名工作人員核對，若存在不一致則進行討論，達成一致。主要觀察指標為：患者生存率，肺部感染發生率等并發癥的發生情況及住院時間。 結果 最終納入8篇研究，共5105例患者，其中接受全麻復合硬膜外麻醉1817例，接受單純全身麻醉的患者3288例。meta分析結果顯示，兩種麻醉方式對生存率改善，差異無統計學意義（HR = 0.78，95%CI：0.60，1.01，P > 0.05）。全麻復合硬膜外麻醉組肺部感染的發生率低于單純全身麻醉組（RR = 0.28，95%CI：0.15，0.52），住院時間短于單純全身麻醉組（MD = -1.50，95%CI：-2.62，-0.39），差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 全麻復合硬膜外麻醉可能改善胃癌根治術后患者生存率和肺部感染率，縮短住院時間。以上結論可能存在混雜偏倚和檢測偏倚，臨床使用時需謹慎。更加明確結論有待大樣本隨機對照試驗驗證。

[關鍵詞] 全身麻醉;全麻復合硬膜外麻醉;胃癌;Meta分析

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0117-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effects of general anesthesia combined with epidural anesthesia and general anesthesia alone on postoperative pain and prognosis of radical gastrectomy， and to conduct meta-analysis. Methods The Cochrane library， PubMed database， MEDLINE database， EMBASE database， Chinese biomedical literature database and CNKI database were searched by computer from the establishment of the database to January 2018. Chinese search words： general anesthesia， epidural anesthesia， gastric cancer， gastric malignancy， gastrectomy， case-control study， cohort study， randomized controlled trial. English search words： epidural anesthesia， general anesthesia， gastric cancer. Literature screening and data extraction were conducted independently by 2 staff members. The results of screening and data extraction shall be checked by the third staff member. If there was any discrepancy， it shall be discussed and agreed upon. Main outcome measures： survival rate， incidence of pulmonary infection and length of hospital stays. Results Eight studies were included， including a total of 5105 patients receiving radical gastrectomy for gastric cancer. 1817 patients receiving general anesthesia combined with epidural anesthesia and 3288 patients receiving general anesthesia alone. Meta-analysis showed that， there was no significant difference in survival rate between the two anesthesia methods （HR = 0.78， 95%CI：0.60， 1.01， P > 0.05）. The incidence of pulmonary infection under general anesthesia combined with epidural anesthesia was lower than that under general anesthesia alone（RR = 0.28， 95%CI：0.15， 0.52）， and the length of hospital stays were shorter than that under general anesthesia alone （MD = -1.50， 95%CI：-2.62， -0.39）， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia may improve the survival rate of patients after radical gastrectomy and pulmonary infection rate， and shorten hospital stays. The above conclusions may have confounding bias and detection bias， which should be used with caution in clinical practice. More specific conclusions need to be confirmed by a large randomized controlled trial.

[Key words] General anesthesia; General anesthesia combine with epidural anesthesia; Gastric cancer; Meta-analysis

在我國胃癌的發病率居惡性腫瘤的第二位，且死亡率也不斷攀升[1]。手術是治療胃癌的主要方式，胃癌根治術是指將原發腫瘤連同轉移淋巴結及受累的浸潤組織一并切除，提高治愈率。但其存在創傷大、涉及的區域神經叢多、極易出現并發癥和嚴重的術后疼痛等缺點。胃癌術后約50%的患者易合并呼吸道感染[2]，而合理的麻醉方式或鎮痛方式有利于減輕術后疼痛，促進術后早期活動，減少術后并發癥（如肺部感染、血栓栓塞等）[3-4]。Cakmakkaya等[5]比較了全麻復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對于改善上腹部手術患者的生存情況比較，但并未發現麻醉方式對胃癌根治術的術后影響。本文旨在通過搜集相關研究，系統評價全麻復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉對于胃癌根治術后患者的生存率及安全性等差異。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：所有對照研究，包括隨機對照試驗，臨床對照試驗及隊列研究。排除標準：①中文雜志非北大中文核心期刊目錄收錄;②非臨床性文獻，綜述性文獻;③信息不全無法使用的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed數據庫、MEDLINE數據庫、EMBASE數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及CNKI數據庫，檢索時間從建庫至2018年1月。中文檢索詞：全身麻醉、硬膜外麻醉、胃癌、胃惡性腫瘤、胃切除、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗;英文檢索詞：epidural anesthesia，general anesthesia，gastric cancer。采取自由詞與主題詞相結合的策略，盡量查找同義詞并追溯相關研究的參考文獻。語言限制為英語或者漢語，人種不限。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩查及資料提取? 2名工作人員獨立進行文獻的篩查與資料提取。首先閱讀文獻題目及摘要，進行初步篩查;可能符合要求的文獻進行全文篩查。初步篩查和全文篩查前均進行預篩查，確保篩查者對納入排除標準理解一致;數據提取的條目包括：研究一般信息（發表年份、地區、研究時段、樣本量），患者特征（年齡、手術方式），干預特征（麻醉方式、麻醉用藥）及結局指標。篩查結果及數據提取由第3名工作人員核對，若存在不一致則進行討論，達成一致。

1.3.2 文獻質量評價? 隨機對照試驗或前瞻性臨床對照試驗采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[6]提供的偏倚風險評估工具進行評價。評價內容包括：①隨機序列產生;②分配隱藏;③實施者與參與者實施盲法;④結果測評者實施盲法;⑤不完整數據報告;⑥選擇性報告數據;⑦其他偏倚來源。隊列研究則采用Newcastle-Ottawa Cohort質量評價量表[7]，評價樣本代表性和選擇，組間可比性以及結局指標測量如盲法、隨訪時長、失訪數據等三方面偏倚風險。

1.4 統計學方法

采用Revman 5.3統計學軟件進行數據分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及95%CI表示。生存資料采用風險比（HR）及95%CI表示。連續性變量采用均值差（MD）和95%CI表示。異質性檢驗采用I2及χ2檢驗P值表示;I2≥50%，P < 0.1，提示存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行meta分析;反之存在統計學同質性，則采用固定效應模型進行meta分析。

2 結果

2.1 納入文獻及基本信息

檢索共獲取文獻344篇，最終納入8篇文獻，包括中文文獻[8-11]及英文文獻[12-15]各4篇，見圖1。8篇文獻共包括5105例患者，其中全麻復合硬膜外麻醉1817例，單純全身麻醉3288例。7項研究來自中國[8-12，14-15]，1項研究來自日本[13]，見表1。

2.2 文獻質量評價

共納入3篇隊列研究[13-15]，5篇隨機對照試驗[8-12]。5篇隨機對照試驗中，僅2篇[10-11]提及隨機方法為隨機數字表法，其他研究均未提及且研究均不存在脫落情況，但所有研究均未提及隨機方案是否隱藏，結局指標測量者是否被盲，也未提供方案注冊的信息，見圖2。3篇隊列研究[13-15]評分均在7分，因研究選擇樣本具備代表性，未刻意排除亞組人群，暴露組與非暴露組定義清晰，并且組間人群基線可比性好，脫落人數較少，見表2。

2.3 meta分析

2.3.1 兩種麻醉方式生存率比較? 2篇文獻[14-15]研究兩種麻醉方式對胃癌患者生存率的影響;I2=73%，P = 0.06，存在統計學異質性，采用隨機效應模型分析。結果顯示兩種麻醉方式對生存率改善，差異無統計學意義（P > 0.05）。見圖3。

2.3.2 兩種麻醉方式術后疼痛程度? 3篇文獻[10，11，14]研究兩種麻醉方式術后疼痛的程度。由于報道形式不統一，無法進行meta合并。Wang等[10]研究結果顯示，全麻復合硬膜外麻醉組術后6、12 h VAS評分低于單純全身麻醉組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;但兩組術后24 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。Liu等[11]研究結果顯示，全麻復合硬膜外麻醉組靜息和咳嗽時VAS評分低于單純全身麻醉組，差異有統計學意義（P < 0.05）。Wang等[14]研究結果顯示，全麻復合硬膜外麻醉組術后1～3 d VAS評分低于單純全身麻醉組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.2.3 兩種麻醉方式不良反應和并發癥的發生情況? 6篇文獻[8-11，13-14]研究兩種麻醉方式不良反應和并發癥的發生情況。3篇文獻[8-9，11]研究兩種麻醉方式出現肺部感染的情況;I2=0%，P < 0.0001，存在統計學同質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示全麻復合硬膜外麻醉組肺部感染的發生率低于單純全身麻醉組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.3.4 兩種麻醉方式住院時間比較? 2篇文獻[11，13]研究兩種麻醉方式住院時間。I2=0%，P = 0.008，存在統計學同質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，全麻復合硬膜外麻醉組住院時間短于單純全身麻醉組，差異有統計學意義（P > 0.05）。見圖5。

3 討論

胃癌根治術的麻醉方式以全身麻醉和全麻復合硬膜外麻醉為主。全麻復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉在生存率方面差異雖不具備統計學意義，也無法定論兩種麻醉方式對生存率的影響。因為結果可能由使用隨機效應模型引起。兩研究樣本量懸殊較大，但隨機效應模型賦予兩種研究相似權重，當采用固定效應模型，給予第一個大樣本研究更多權重時，統計學顯示組間有明顯差異。因此關于生存率的影響，目前發現尚不穩定。另一方面，異質性可能與人群年齡相關，Wang等[14]患者的平均年齡在58歲而Wang等[15]納入的人群平均年齡在70歲左右。Wang等[15]在研究中亦發現對于<65歲的患者，術后疼痛是影響術后康復的關鍵因素，良好的術后疼痛控制可以使患者經口進食早，下床活動早[16-19]。而本研究亦發現全麻復合硬膜外麻醉可降低患者術后疼痛水平。這可能因硬膜外麻醉可實現硬膜外腔低濃度羅哌卡因輸注以及與持續泵注小劑量阿片類藥物有關，其他研究亦證實此種方式可更有效緩解患者術后急性疼痛[20-21]。由于胃癌根治術手術時間較長，長時間的氣管插管加之胃癌患者自身免疫功能低下，術后肺部感染發生率較高，本研究中單純全身麻醉組肺部感染發生率接近為21%，而全麻復合硬膜外麻醉組肺部感染的發生率明顯降低為6%。這可能與硬膜外麻醉可減少麻醉藥物使用劑量，提供較好的術后鎮痛效果，有利于患者自主呼吸及氣道功能的恢復，從而改善患者肺功能有關[9]。而硬膜外麻醉最主要的風險為術后尿潴留的發生[22-23]。本研究結果雖然顯示在硬膜外麻醉組，尿潴留的發生率較高，但由于樣本量小，確切結論仍有待未來研究證實。本研究優勢在于嚴格按照Cochrane手冊進行系統評價，兩位研究者獨立篩查，評價和提取數據，保證了數據的準確度。但是本文納入研究存在一定程度的混雜和檢測偏倚風險。兩組患者可能在一些潛在預后因素上存在基線不可比性，導致暴露因素與結局指標間存在混雜因素，此風險主要歸因于隨機在各研究中實施情況不佳。雖然納入的3篇隊列研究人群在基線時具有可比性，且經過多因素分析調整，但觀察性研究對于平衡未知的混雜因素效果依然較差。此外，結局指標測量者是否采用盲法亦未可知。結局指標測量者沒有實施盲法可能對疼痛的指標影響較大，其他指標例如生存情況、副作用、住院時間受盲法影響較小。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉可能改善胃癌根治術后患者生存率，降低術后疼痛程度和肺部感染率，縮短住院時間，但有可能增加尿潴留的發生風險。以上結論可能存在混雜偏倚和檢測偏倚，臨床使用時需謹慎。更加明確結論有待大樣本隨機對照試驗驗證。

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（收稿日期：2019-07-05? 本文編輯：劉明玉）