術前超聲評估肝癌術后復發的應用價值

湯 甜，唐一植，陳楨坤

(1.西南醫科大學附屬成都三六三醫院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；3.內江市第一人民醫院，四川 內江 641000)

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，多由肝硬化發展而來.目前手術治療仍為肝癌的首選治療方法，但據臨床調查報道，肝癌切除術后3 a患者累計復發率可達90%，術后復發是影響肝癌切除后遠期療效的重要因素[1].目前研究[2-3]認為：腫瘤大小、血管浸潤、肝功能等因素均為影響肝癌切除術患者術后復發的危險因素，至今沒有一種有效方法可對肝癌切除術后患者的預后進行準確評估.尋找準確、方便的檢查方法預測肝癌切除術后復發是臨床亟須解決的問題.彩色多普勒超聲是無創性評估肝臟血流的常用方法，具有重復性好、可實現實時動態監測等優點，目前已被廣泛用于診斷肝硬化患者門靜脈高壓等疾病，也可評估患者肝儲備功能，對于肝硬化患者診斷、治療效果評估及預后預測具有重要價值[4].目前已有部分學者認為肝癌患者肝動脈血流增加提示術后有復發的可能[5]，本研究對肝癌患者門靜脈、肝動脈血流參數進行測定，探討超聲測定血流動力學變化在肝癌患者術后復發中的預測價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年3月四川大學華西醫院82例肝癌患者作為研究對象，其中，男62例，女20例，年齡39～62歲，平均(50.12±7.48)歲.

納入標準：符合《原發性肝癌診療規范》[6]，術中病理明確診斷；術前2～3 d行彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整；術后接受為期3個月的隨訪，隨訪資料完整；所有患者對本研究知情并簽署同意書.

排除標準：合并其他循環系統疾??；入院前已接受肝臟介入或消融治療；臨床資料不全或失訪.

1.2 方 法

臨床資料收集：術前收集患者性別、年齡、術前血清甲胎蛋白、肝功能評級等資料，其中甲胎蛋白高于20 ng/mL則定義為甲胎蛋白陽性，肝功能評級采用Child-Push評分系統[7]進行分級.

術后收集患者腫瘤大小、癌栓情況、病理分級、巴塞羅那臨床肝癌分期(BCLC分期)、肝硬化情況等，其中病理可見脈管癌栓定義為有癌栓；病理診斷為S0期～S3期為無肝硬化，S4期及有結節性硬化為有肝硬化；臨床分期采用巴塞羅那肝癌分期系統進行判定.

術后隨訪資料收集：術后3個月進行隨訪，通過超聲、磁共振成像或CT等影像學方法證實有復發病灶及甲胎蛋白水平異常升高為臨床復發.

超聲檢查：采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國)，探頭頻率為3.0～5.0 MHz.檢查前5 d停用對血流動力學有影響的藥物，空腹8 h以上，檢查前靜息30 min以上.檢查時先明確病灶位置、大小、邊界、血流信號等情況，采用彩色多普勒超聲行血流參數的測定，于下腔靜脈及膽囊頸之間的位置探查門靜脈及肝動脈；在二維成像模式下測定門靜脈內徑，再啟動自動包裹模式，將多普勒采樣容積置于門靜脈中央，囑患者屏氣，保持超聲聲束與待測門靜脈長軸所成夾角<60°，取4～5個心動周期的多普勒頻譜，凍結圖像；手動測定門靜脈內徑，在預先設置的模式下進行門靜脈血流量的計算；再次囑患者屏氣，保持超聲聲束與待測肝動脈長軸所成夾角<60°，取4～5個心動周期的多普勒頻譜，凍結圖像；儀器自動分析測定肝動脈搏動指數(PI)及阻力指數(RI)，存儲圖像.以上測定均重復3次及以上，各參數平均值為最終結果.

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 病理參數與肝癌患者肝臟血流動力學的關系

肝癌患者癌栓情況、臨床分期與肝動脈、門靜脈血流動力學相關(P<0.05)，有癌栓的患者門靜脈內徑、門靜脈血流速度大于無癌栓的患者(P<0.05)，肝動脈RI值明顯高于無癌栓的患者(P<0.05)；BCLC-B期患者門靜脈流量及內徑、肝動脈RI值均明顯高于BCLC分期A期的患者(P<0.05).見表1.

2.2 肝癌患者肝臟血流動力學與術后復發的關系

肝癌術后復發的患者肝動脈RI、PI值明顯高于無復發的患者，差異具有統計學意義(P<0.05).見表2.

2.3 術前肝臟血流動力學參數對肝癌術后復發的預測價值

繪制肝動脈RI、PI預測肝癌術后復發的ROC曲線，術前肝動脈PI預測肝癌術后復發的曲線下面積為0.658，截點值為1.01；RI預測肝癌術后復發的曲線下面積為0.715，截點值為0.65.見表3、圖1.

表1 臨床病理參數與肝癌患者肝臟血流動力學的關系Tab.1 Relationship between clinic opathological parameters and hepatic hemodynamics in patients with hepatocellular carcinoma

表2 肝癌患者肝臟血流動力學與術后復發的關系Tab.2 Relationship between hepatic hemodynamics and postoperative recurrence in patients with hepatocellular carcinoma

表3 肝動脈RI、PI預測肝癌術后復發的價值Tab.3 Value of hepatic artery RI and PI in predicting recurrence of hepatocellular carcinoma after operation

3 討 論

目前肝癌的術后復發多根據影像學檢查及血清標志物測定進行判斷，但部分肝癌患者術后復發的3個月內通過常規隨訪檢查很難及時明確，尋找早期預測肝癌術后復發的指標對于提高肝癌患者預后具有一定臨床意義.

超聲是肝臟占位性病變診斷及評估的方法，可對病灶大小、位置及內部血流等情況進行分析，為疾病的診斷及鑒別提供幫助.肝癌是一種血管相關性惡性腫瘤，隨著腫瘤的發展可形成大量新生血管并滋養動脈，大量血管的形成引起肝臟血流動力學的改變，而這種改變可能早于肝臟形態學的變化[8].已有研究[9-10]表明：肝癌發生后，病灶周圍動脈內徑、血流速度及血流阻力等均可出現不同程度增加.彩色多普勒超聲可監測到肝臟固有動脈增粗、血流加快，血流動力學變化可作為預測肝癌患者預后的參考指標.本研究對不同臨床病理資料患者的肝動脈、門靜脈血流動力學進行比較，結果顯示：肝癌患者癌栓情況、臨床分期與肝動脈、門靜脈血流動力學相關，具體表現為有癌栓患者門靜脈內徑、門靜脈血流速度大于無癌栓患者，肝動脈RI值明顯高于無癌栓患者；BCLC-B期患者門靜脈流量及內徑、肝動脈RI值均明顯高于BCLC分期A期患者.目前研究[11]認為，癌栓為評價肝癌患者腫瘤侵襲性的重要指標，彩色多普勒超聲結果顯示有癌栓與無癌栓患者存在血流動力學的差異.

本研究對血流動力學與術后復發的關系進行研究，結果顯示：切除術后復發的肝癌患者肝動脈RI、PI值明顯低于無復發患者，繪制兩者預測復發的ROC曲線，其曲線下面積為0.658及0.715，提示肝動脈高阻力狀態可能與患者術后復發相關.目前研究[12]認為：肝癌術后早期復發主要受到腫瘤自身生物學因素的影響，如腫瘤大小、血管侵犯、分化程度、切緣陽性等因素，肝動脈血流動力學變化可預測術后復發.另外，肝癌術后肝內殘余隱匿灶也是術后腫瘤迅速生長、浸潤的原因，若及早發現并采取干預措施可降低患者復發.有研究[13]認為，對于肝癌復發轉移的病例采用多學科綜合治療策略可提高治療效果及預后.本研究結果提示：術前超聲血流動力學指標的變化對于術后復發具有一定預測價值，有助于肝癌患者術前治療方案的確定，在手術切除的基礎上聯合介入治療方法可延緩患者術后復發，提高預后.

綜上，術前早期檢測門靜脈、肝動脈血流參數對肝癌術后復發具有一定預測價值，可為手術及治療方案的制定提供一定參考.