非免疫缺陷病毒患者肺隱球菌病的CT 表現

盧 蕾 陳 佳

原發性肺部隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC），是由新生隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。常見于獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植、白血病、肝炎等免疫紊亂患者［1］。但是近年來發生于免疫正常宿主的隱球菌感染病例不斷增多［2］，這是由于新生隱球菌在自然界中廣泛存在，尤其多見于土壤及禽類糞便中，其主要侵犯中樞神經系統和肺，致病途徑為隱球菌孢子經呼吸道吸入到達肺泡引起PC［3-4］，感染后多數健康人可自愈，肺局部病變進展緩慢，但當抵抗力減弱時，新生隱球菌可經血液循環累及中樞神經系統。

臨床工作中對于PC 的診斷受到很多因素制約，如合格標本不易獲取、導致危重患者難以承受有創性檢查，感染通常呈雙重或復合感染，從而難以判斷感染的主次，實驗室檢查又有一定時效性等，綜上所述增加了PC 診斷的困難性。本研究通過回顧性分析經病理證實的28 例非免疫缺陷病毒（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的PC 患者的CT 圖像及臨床資料，總結患者肺部CT 影像特征，旨在提高對本病的認識及診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2011 年12 月至2019 年7 月期間，經穿刺或手術病理證實的28 例非AIDS 的PC 患者的影像及臨床資料。其中男性16 例，女性12 例，年齡18～81 歲，中位年齡42 歲。28 例患者中46%（13 例）有非特異性肺部或全身癥狀，最常見為咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、背痛。無肺部癥狀患者有15 例，其中大部分因體檢肺部CT 發現，僅3 例因便秘、支氣管哮喘、甲狀腺功能減退入院發現。除上述3 例外其余患者無其他基礎疾病，也未接受長期廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素治療。28 例患者均無養鳥史、無明確鳥糞、土壤、發霉物品等相關接觸史。

二、檢查方法

1.確診方法及病原學檢查：28 例病理標本中7 例來自穿刺活檢，16 例來自纖維支氣管鏡活檢，5 例來自手術切除。所有組織學標本結合形態學及特殊染色來確診。如碘酸雪夫（Pas）、黏液卡紅（Mc）及Grocott 六胺銀（GMS）等組織化學染色。

2.影像檢查方法：所有本院患者采用MDCT 行胸部掃描，其中9 例行16 層CT 掃描（GE，Light Speed 16），10 例行64 層CT 掃描（GE，Light Speed Vct），9 例行雙源CT 掃描?；颊卟扇⊙雠P位，頭先進，吸氣后屏氣狀態掃描，掃描范圍由肺尖至肺底。掃描數據均以層厚1 mm、間隔1 mm 重建，螺距分別為1.75、0.984、1.2。28 例患者中胸部平掃共17 例、增強掃描4 例，平掃加增強掃描7 例。對比增強方案為非離子型含碘對比劑總量80 ～100 ml（300 mg／ml），經前臂靜脈以注射流率2.5～3 ml／s 由高壓注射器注射后，延遲40～45 s 掃描全胸。

三、CT 表現分析

由2 名高年資影像科醫師獨立分析CT 圖像資料，包括病灶分型（腫塊／結節型、實變型、混合型）、分布、病灶中心距胸膜的距離、支氣管征、與胸膜關系、暈征。根據強金偉等［5］研究CT 空氣支氣管征可分為五型：Ⅰ型為支氣管到達結節突然截斷；Ⅱ型為支氣管進入結節后錐狀中斷；Ⅲ型為支氣管進入結節后仍通暢；Ⅳ型及Ⅴ型分別為支氣管緊貼結節邊緣走形，形態正常，或受壓移位。

結 果

一、病灶分布

28 例患者中，雙肺分布有3 例，單肺分布有24 例，其中左肺上葉分布7 例，左肺下葉分布7 例，右肺上葉分布3 例，右肺中葉分布4 例，右肺下葉分布4 例。

二、病灶按形態可分為腫塊／結節型、肺實變型、混合型及CT 表現

1.腫塊／結節型CT 表現：此型病變共16 例，見圖1，占所有病例的57%，其中孤立型結節病灶10 例，孤立性團塊樣病灶1 例，多發結節5 例，共有周圍暈征8 例（圖1A、1B），且多分布于近心側；腫塊／結節型病變多位于肺外野，所有病例中有13 例分布于胸膜下區，占81%，2 例以條索影與胸膜相連，占13%；病灶中心距胸膜的距離均在2 cm 以內。16 例病灶中，6 例有分葉現象，4 例邊界清楚，12 例邊界不清，1 例可見毛刺征。所有病灶直徑均在3 cm 以內，其中10 例病灶直徑＜2 cm，6 例＞2 cm；僅有8 例行肺增強掃描，病灶均呈不均勻強化。所有病例中有12 例支氣管進入結節后仍通暢，CT空氣支氣管征根據強金偉等［5］研究分型為Ⅲ型，少數支氣管輕度擴張。

2.肺實變型CT 表現：此型病變共有8 例，占所有病例的29%。單肺葉內病灶5 例，多發病灶3 例，其中1 例為雙肺葉多處分布。CT 表現為局限于1 個肺葉的楔形或不規則片狀的密度增高影，實變密度較高，邊界較清晰。病灶寬基底與胸膜相連，尖端指向肺門。部分實變病灶內可形成壞死空洞（圖2A、2B）。所有病例中見周圍暈征6 例，且多分布于近心側。此型病變僅1 例患者行CT 增強掃描，病灶表現為不均勻強化，占13%。8 例病變中有5 例支氣管自然通過病灶，可以將其看作Ⅲ型支氣管（圖2A、2B），占63%，2 例支氣管稍受壓變窄，呈V 型支氣管，占25%，其余1 例與支氣管顯示不清。合并胸腔積液的有3 例。

3.混合型CT 表現：此型共4 例，占所有病例14%，5 例病例上下肺均受累，雙肺分布有3 例。CT 表現為結節、實變及磨玻璃影混合存在，病變內見Ⅲ型空氣支氣管3 例，暈征4 例（圖3A、3B），空洞2 例，肺外周分布為主有4 例，合并胸腔積液1 例。

圖1 男，45 歲，肺部CT 高分辨掃描提示右肺下葉可見多發結節狀密度增高影，較大者大小約1.9 cm×2.6 cm，邊緣可見分葉及毛刺，箭頭所示周圍暈征

圖2 男，79 歲，肺部CT 平掃提示右下肺有片狀密度增高影，其內可見空洞形成，箭頭所示Ⅲ型空氣支氣管征

圖3 男，41 歲，肺部CT 平掃加增強掃描提示雙肺存在多發結節狀、團片狀、磨玻璃樣影，較大者大小約為6.7 cm×3.8 cm，箭頭所示可見周圍暈征

討 論

非AIDS 患者PC 的男女發病率近2∶1［6-7］，發病年齡為17～80 歲，好發約40～60 歲，平均年齡50 歲左右［6-7］。本組男：女約1.33∶1，平均年齡42 歲，提示非AIDS 患者PC 更多見于中青年男性患者，本組僅有3 例分別有便秘、支氣管哮喘、甲狀腺功能減退病史，所有患者均無與鳥類密切接觸史，與文獻報道一致［6，8］。非AIDS 患者PC 最常見臨床癥狀是呼吸系統感染表現，但常不明顯，與影像學表現不符，常于體檢或其他原因偶然發現［7，9］。

非AIDS 患者PC 最常見的影像學表現是肺內孤立性／多發結節及腫塊（70%以上）［6，10］，本組研究發現非AIDS 患者PC 以肺腫塊／結節型多見（57%），且以單發最多見（62%），其次是肺實變型（29%），混合型（約14%）。淋巴結增大、胸腔積液據文獻［7］報道常見于免疫受損的患者，本研究中僅見合并胸腔積液4 例，未見淋巴結增大。非AIDS 患者PC 可無明顯肺葉分布性或可能以肺下葉略多見，病灶通常位于胸膜下。本組非AIDS 患者PC 主要表現為單側肺累及、以下肺及肺外周帶分布為主。且病灶中心距胸膜均在2 厘米以內。這種空間分布特征可能與其呼吸道吸入性感染途徑有關。非AIDS 患者PC 病灶表現為肺腫塊／結節型時，形態可規則或不規則，病灶邊緣可清晰或有毛刺。本組研究發現21%病灶有分葉，毛刺征少見（約4%）?？諝庵夤苷魇瞧浔憩F為肺腫塊／結節時的常見CT 表現（75%），病灶與支氣管的關系主要表現為Ⅲ型。周圍肺組織內出現暈征也是其重要的CT表現，本組研究發現的肺腫塊／結節周圍可見暈征（50%），病理上是PC 肉芽腫周圍的巨細胞及富含蛋白質的炎性滲出液［11］。通過更細致的CT 檢查技術，如薄層CT、最小密度投影技術有助于發現腫塊／結節周圍的輕微暈征。非AIDS 患者PC 行CT 增強檢查時多呈不均勻強化，無特異性。

除表現為腫塊／結節外，PC 還可表現為肺實變型、混合型。本組研究發現非AIDS 患者PC 的實變型（8 例）呈楔形或三角形沿支氣管分布，即以胸膜為寬基底，尖端指向肺門?；旌闲? 例，其中Ⅲ型支氣管3 例，暈征4 例。鑒別診斷，PC主要與肺癌、肺炎、結核相鑒別，單發結節／腫塊型PC 需與肺癌鑒別，后者好發于老年患者，臨床癥狀較重。病灶肺門側可見支氣管堵塞或狹窄，無暈征，靠近胸膜的病灶可侵犯胸膜，破壞鄰近骨質結構，增強掃描多為明顯不均勻性強化，容易出現同側胸腔積液和肺門、縱隔淋巴結腫大，肺癌常見血管集束征、胸膜凹陷征。而單發結節／腫塊型PC 有暈征，且病灶內支氣管多通暢。多發性PC 需與肺轉移瘤鑒別，PC 的病灶多位于胸膜下肺外周帶區，邊緣不光滑，有小毛刺，形態不一，而多發性肺轉移瘤的結節邊緣多光滑，隨機分布。PC表現為實變型時與肺炎容易混淆，后者臨床感染癥狀較重，短期抗感染后病灶明顯吸收減少，而PC 經抗感染后癥狀改善不明顯，甚至進一步加重。與結核相比較，PC 好發于下葉，靠近胸膜下分布，病灶內不出現鈣化，周圍肺組織出現近心側暈征，而肺結核多見于上葉后段及下葉背段，周圍肺組織易出現纖維索條及鈣化等“衛星病灶”，肺門淋巴結也可出現鈣化或環形強化，臨床PPD 試驗強陽性。

綜上所述，PC 的CT 表現隨宿主免疫狀態具有多樣性，非AIDS 患者肺PC 病灶以腫塊／結節型多見。病灶位于肺外周帶、胸膜下區，病灶中心距胸膜均在2 厘米以內、病灶近心側出現暈征、以及病灶內Ⅲ型空氣支氣管征有一定提示意義，病理穿刺活檢是確診的最佳方法。