不同時點靜注納布啡對老年胃癌手術患者全麻蘇醒期應激反應及炎癥因子水平的影響

陳曉芳，王志紅，孫虎，王濤，徐志新

1 海南醫學院第二附屬醫院，?？?70100；2 新疆維吾爾自治區人民醫院

胃癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，早期實施根治性手術可阻止病程進展、延長患者生存時間。但是，手術操作和麻醉均可刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸、交感—腎上腺髓質系統合成大量的應激激素及炎癥細胞因子，不利于機體的恢復[1]。應激反應是機體的非特異性防御反應，一定程度的應激反應有利于保護機體，促進損傷恢復，但過度的應激反應可引起組織損傷，延緩術后康復進程，甚至引起腫瘤逃逸而致術后復發、轉移[2]。老年胃癌患者免疫功能低下、心血管調節和代償能力差，實施胃癌根治術時手術風險較大，控制應激反應及炎癥細胞因子釋放尤為重要[3]。納布啡是一種阿片類受體激動—拮抗劑，與嗎啡結構類似，對κ受體激動作用較強，具有良好的中樞鎮靜、鎮痛效果，且不良反應較小[4]。2018年1月～2019年2月，我們觀察了麻醉誘導前或手術結束前靜脈注射納布啡對老年胃癌手術患者全麻蘇醒期應激反應及炎癥細胞因子水平的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經海南醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，選取在我院治療的老年胃癌患者。納入標準：①擇期行全麻胃癌根治術；②年齡≥60歲；③患者及家屬知情同意。排除標準：①合并精神疾??；②合并肝腎等其他重要器官疾病、急慢性感染、內分泌疾病、血液系統疾病、高血壓、糖尿病等；③有阿片類藥物成癮史。共收集符合標準患者92例，隨機分為A組32例、B組30例和C組30例。A組男20例、女12例，年齡(70.81±10.01)歲，BMI(23.04±3.28)kg/m2，腫瘤直徑(3.81±1.00)cm，臨床分期Ⅰ期19例、Ⅱ期13例，ASA分級Ⅰ級18例、Ⅱ級14例；B組男19例、女11例，年齡(69.82±9.18)歲，BMI(22.87±3.02)kg/m2，腫瘤直徑(3.72±0.97)cm，臨床分期Ⅰ期20例、Ⅱ期10例，ASA分級Ⅰ級17例、Ⅱ級13例；C組男21例、女9例，年齡(70.08±10.15)歲，BMI(23.00±3.51)kg/m2，腫瘤直徑(3.79±1.03)cm，臨床分期Ⅰ期18例、Ⅱ期12例，ASA分級Ⅰ級19例、Ⅱ級11例；三組性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、臨床分期及ASA分級資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液，連接心電監護。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg；待睫毛反射消失后插管，連接呼吸機。術中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷注射順阿曲庫銨。維持術中腦電雙頻指數(BIS)40～59。術畢前10 min停用丙泊酚，術畢時停用瑞芬太尼。A組在麻醉誘導前靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，以無菌生理鹽水稀釋至5 mL靜脈推注；B組在手術結束前10 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，以無菌生理鹽水稀釋至5 mL靜脈推注；C組不給予納布啡。記錄三組手術時間、麻醉藥物用量、蘇醒時間，采用Ramsay評分評價鎮靜情況，觀察不良反應發生情況。

1.3 外周血應激指標及炎癥細胞因子檢測方法 分別于麻醉誘導前(T0)、拔管時(T1)、拔管后5 min(T2)抽取患者外周靜脈血并分為兩份。一份采用氧化酶法檢測血糖，檢測儀器為日本日立株式會社7060型全自動生化分析儀及其配套試劑。另一份血標本以3 500 r/min、離心半徑8 cm、離心10 min分離血清，采用ELISA法檢測應激反應指標皮質醇、腎上腺素及炎癥細胞因子TNF-α、IL-6、CRP，檢測儀器為美國BIO-RAD公司680型酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

2 結果

2.1 三組手術時間、麻醉藥物用量、蘇醒時間、Ramsay評分比較 三組手術時間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量差異無統計學意義，B組蘇醒時間和Ramsay評分均高于A組和C組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組手術時間、麻醉藥物用量、蘇醒時間、Ramsay評分比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 三組外周血應激指標及炎癥細胞因子比較 A組和B組T1、T2時血糖、皮質醇和腎上腺素水平均低于C組，TNF-α、IL-6和CRP水平均低于C組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組外周血應激指標及炎癥細胞因子比較

注：與A組同時點比較，*P<0.05；與B組同時點比較，#P<0.05。

2.3 三組不良反應情況比較 A組發生惡心嘔吐2例，頭暈頭痛3例，不良反應發生率為15.63%；B組發生惡心嘔吐1例，頭暈頭痛2例，不良反應發生率為10.00%；C組發生惡心嘔吐2例，頭暈頭痛2例，不良反應發生率為13.33%；三組均無呼吸抑制等嚴重不良反應發生，不良反應發生率差異無統計學意義。

3 討論

老年患者存在機體重要器官退化、免疫功能下降等情況，術后更易發生手術并發癥。胃癌根治術創傷大、手術時間長，對患者機體產生傷害性刺激，可引起機體強烈的應激和炎癥反應，嚴重威脅圍手術期的安全[5]。因此，在圍手術期應重視抑制應激反應和炎癥反應，以促進患者康復。納布啡屬于烯丙嗎啡類激動—拮抗藥，主要激動κ受體、部分拮抗μ受體。κ受體主要分別于脊髓、腦組織中，κ受體激動后可產生中樞鎮靜、鎮痛作用[6]。目前，納布啡被廣泛應用于中重度疼痛的治療和手術鎮痛，尤其對內臟疼痛具有良好的效果[7]。

本研究對比了麻醉誘導前使用納布啡、手術結束前使用納布啡、不使用納布啡三種情況下的手術時間及麻醉維持藥物用量，發現三組手術時間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量差異均無統計學意義。這一結果提示，圍手術期是否使用納布啡、納布啡使用時機并不會影響手術操作時間和術中麻醉維持作用。本研究還發現，手術結束前使用納布啡患者的蘇醒時間和Ramsay評分高于麻醉誘導前使用納布啡和不使用納布啡的患者。這一結果提示，手術結束前使用納布啡可能加深鎮靜程度、延長蘇醒時間，不利于術后迅速蘇醒；而麻醉誘導前使用納布啡則不會延長患者蘇醒時間，在老年胃癌手術中具有更好的應用價值。

手術作為一種應激源，不可避免的引起機體應激反應。胃癌手術創傷大，由此引起的應激反應也比較嚴重。應激狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺髓質系統分泌大量的皮質醇和腎上腺素[8]。交感神經興奮可促進胰高血糖素分泌，引起血糖水平應激性升高[9]。嚴重的應激反應可引起血流動力學指標劇烈波動，增加圍手術期風險；還可抑制機體免疫功能，使自身抗腫瘤作用受到抑制，導致術后腫瘤轉移或復發[10]。本研究結果顯示，麻醉誘導前使用納布啡患者、手術結束前使用納布啡患者拔管時、拔管后5 min等時點的血糖、皮質醇和腎上腺素水平均低于不使用納布啡患者。這一結果提示，圍手術期使用納布啡可有效抑制機體應激反應。這是由于納布啡是一種高效中樞神經抑制劑，可減輕手術中不良刺激對中樞神經系統的影響。

TNF-α是炎癥反應的起始因子，不僅直接參與組織免疫炎性損傷，還能刺激促炎因子IL-6的合成，加重組織炎性損傷[11]；而IL-6又可刺激單核巨噬細胞釋放TNF-α，如此形成一個惡性循環，共同促進炎癥反應的級聯放大[12]；CRP是機體急性時相蛋白，在創傷、炎癥發生后迅速升高[13]。本研究發現，麻醉誘導前使用納布啡患者、手術結束前使用納布啡患者拔管時、拔管后5 min等時點血清TNF-α、IL-6和CRP水平均低于不使用納布啡患者。這一結果提示，圍術期使用納布啡可有效抑制機體炎癥反應，減輕對組織的炎性損傷。這是由于在術后疼痛、炎癥發生前進行超前鎮痛屬于干預性鎮痛方式，通過阻斷傷害性刺激向中樞傳導而獲得輔助鎮痛、抗炎效果。

有研究發現，納布啡的鎮痛作用強，作用維持時間長，而成癮性、呼吸抑制、心血管不良反應的發生風險低[14]。本研究發現，三組患者的不良反應以惡心嘔吐、頭暈頭痛為主，無呼吸抑制等嚴重不良反應發生；三組不良反應發生率差異無統計學意義。這一結果提示，在老年胃癌手術中使用納布啡并不會增加不良反應風險，安全性良好。本研究結果與鄭凌波[15]的研究結論一致。

綜上所述，老年胃癌患者手術中靜脈注射納布啡可抑制應激反應及炎癥細胞因子釋放，且不增加不良反應；其中，麻醉誘導前納布啡靜注在老年胃癌手術中有較好的應用價值，對患者應激反應及炎癥細胞因子影響輕，且不延長患者蘇醒時間。