神經根型頸椎病應用王氏改良頸椎旋轉扳法治療前后影像學改變

王強，曾慶云，鄭利君，叢中笑，唐昊

1 山東第一醫科大學附屬省立醫院，濟南250021；2 山東中醫藥大學附屬醫院；3 山東中醫藥大學

神經根型頸椎病(CSR)是臨床常見病和多發病，占頸椎病的60%～70%[1]。其主要癥狀與神經根走行過程中受到壓迫或與突出物發生粘連明顯相關。因此，通過手法解除壓迫或粘連是治療CSR的關鍵。頸椎旋轉扳法是CSR推拿治療的常用運動關節類手法之一，但因易發生醫療事故導致臨床應用受限。全國名老中醫王國才教授擅長應用運動生物力學理論分析和改良傳統推拿手法，創造性地提出運動關節類手法的施術原則，并對頸椎旋轉扳法進行改良，提高了手法操作的安全性和省力性。本研究采用多層螺旋CT(MSCT)三維重建的方法，進一步從影像學角度探討王氏改良頸椎旋轉扳法治療CSR的機制?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經山東省立醫院和山東省中醫院倫理委員會批準，選取2016年1月～2018年1月在山東省中醫院和山東省立醫院推拿科就診的CSR患者。納入標準：①符合1993年第2次全國頸椎病專題座談會制訂的CSR診斷標準[2]；②伴有典型神經根型癥狀，主訴以一側或兩側上肢放射性疼痛、麻木等癥狀為主；③治療前后行頸部CT掃描三維成像；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并頸椎結核、腫瘤、脊髓空洞癥、胸廓出口綜合征、肩關節周圍炎、肱骨外上髁炎、腕管綜合征等；②伴有心腦血管、肝、腎或造血系統嚴重原發性疾??；③精神疾病。共選取CSR患者120例，其中男48例、女72例，年齡20～81(53.6±1.7)歲，病程0.4～12.4(5.5±0.3)年，疼痛程度為輕度(VAS 0～3分)31例、中度(VAS 4～6分)49例、重度(VAS 7～10分)40例。

1.2 推拿治療方法 采用王氏改良頸椎旋轉扳法。①松解頸部軟組織：患者取坐位，術者一手扶住其前額，另一手拇指用一指禪跪推法自兩側風池穴開始在兩側頸部肌肉反復操作數遍，重點在椎旁痛點處施以一指禪推法以解痙止痛；由輕而重再由重而輕地按揉兩側斜方肌上中下部，點按頸夾脊、風府、風池、天柱、風門、曲垣、肩貞、肩髎、肩髃、天宗、頸臂穴、曲池、手三里、合谷等；提拿肩井，拿三肩，彈撥肩胛骨內側緣、菱形肌、大小圓肌等；抱球揉肩，搓抖上肢，拑指法、搓掌法結束。②王氏改良頸椎旋轉扳法[3]：術者一手緊貼頂骨結節，另一手握住下頦，穩定地固定患者頭部；兩手協同用力，將頸椎旋轉至最大限度時或活動至“扳機點”；遇到阻力時做一個有控制的、稍增大幅度的瞬間扳動(切勿追求彈響聲，注意力量控制，動作要緩慢)，再將頭頸迅速恢復至起始位；最后，合掌擦頸項部、拿肩井結束治療。每次推拿治療時間為15～20 min，1次/d，10次為1個療程。

1.3 影像學檢查及評價方法 治療前后，患者均行頸部CT掃描，并行三維立體成像。設備為美國GE64排螺旋CT，螺距1，層厚0.125 mm，重建間距0.125 mm。檢查時患者均取臥位，檢查過程中囑其盡可能地保持椎體中軸線居中無偏移。評價指標：①頸椎曲度：采用Borden測量法[4]。自C2齒狀突后上緣至C7椎體后下緣畫一直線，測量該直線到C2～C7后緣所成弧線的最大垂直深度；正常頸椎弧線的頂點在C5椎體后上緣，弧線的高度為(12±5)mm；若≥17 mm為曲度變大，<7 mm為變直，若為負值則為反曲。②頸椎棘突偏歪：采用馮天有所創“椎體棘突四條線法”[5]評價頸椎棘突偏歪情況，以棘突不共線判為偏歪。③椎間孔大?。和ㄟ^調整頸椎CT掃描三維重建后的圖像視角，確定C4～C7斜位為顯示椎間孔最大徑線的圖像，根據CT圖像提供的標尺分別測量并記錄C4～C5、C5～C6、C6～C7各椎間孔前后徑和上下徑的徑線值。④椎間盤突出程度：通過CT掃描后多平面重建顯示各頸椎間盤斜橫斷面的圖像，測量椎體后緣到椎間盤突出的最大邊緣距離，確定椎間盤突出程度。

1.4 臨床療效評價標準 臨床痊愈：患者頸肩部放射性疼痛消失，上肢疼痛、麻木感完全消失。顯效：患者頸肩部放射性疼痛消失，手指末端偶有疼痛、麻木感。有效：患者頸肩部放射性疼痛略減輕。無效：患者頸肩及上肢癥狀、體征均無明顯改善。

2 結果

2.1 治療前后頸椎生理曲度變化 120例患者中，治療前頸椎生理曲度正常13例、變直75例、反曲32例，治療后頸椎生理曲度正常82例、變直34例、反曲4例，治療前后比較，P<0.05；治療前頸椎生理曲度為(2.75±0.81)mm，低于治療后的(5.46±0.70)mm(P<0.05)。

2.2 治療前后頸椎棘突偏歪情況變化 治療前棘突偏歪(2.6±0.24)個，高于治療后的(1.12±0.21)個(P<0.05)。

2.3 治療前后椎間孔徑線變化 治療前椎間孔的前后徑為(3.64±1.28)mm、上下徑為(6.28±1.25)mm，治療后分別為(4.24±1.26)、(6.82±1.32)mm；治療后較治療前椎間孔徑線有增大趨勢，但差異無統計學意義。治療后不同椎間孔前后徑、上下徑均較治療前有增大趨勢，但差異均無統計學意義。見表1。

表1 治療前后不同椎間孔前后徑、上下徑比較

2.4 治療前后椎間盤突出程度變化 治療前椎間盤膨出180個、椎間盤突出233個，治療后椎間盤膨出152個、椎間盤突出227個，治療前后比較，P<0.05。治療治療前后突出和膨出的椎間盤最大前后徑分別為(4.03±1.07)、(3.88±1.02)mm，治療前后比較差異無統計學意義。

2.5 臨床療效評價結果 120例CSR患者中，臨床痊愈81例、顯效23例、有效11例、無效5例，總有效率95.83%。

3 討論

CSR主要表現為與脊神經分布區相一致的感覺、運動及反射障礙，如頸肩疼痛及一側或雙側上肢放射痛、麻木感等，疼痛明顯時影響患者日常生活、工作和學習，查體可發現受累脊神經分布區肌肉有壓痛點、肌力低下甚至肌萎縮，椎間孔擠壓試驗、神經根牽拉試驗陽性[6,7]。

MSCT可以從任意角度觀察頸椎及其周圍附屬結構，為頸椎病的診斷和療效評估定量化提供了可能。本研究通過觀察120例CSR患者治療前后CT掃描后重建的圖像，測量弧弦距、棘突偏歪數量、椎間孔大小、椎間盤突出大小等參數，并進行比較，以獲得更為可靠的手法治療的客觀數據，從而實現定量化研究的目的，提高了研究結果的可靠性和可重復性。我們在既往臨床觀察中發現，頸椎生理曲度變化導致的頸椎失穩狀態是頸椎病發病機制的關鍵環節之一[12,13]。本研究發現，通過推拿治療使患者頸椎生理曲度恢復正常，可使大多數CSR患者的臨床癥狀和體征得到明顯改善。既往研究表明，頸椎CT三維重建所顯示的椎間孔狹窄與臨床表現的符合率較高[14，15]。本研究通過測量治療前后椎間孔徑發現，頸椎旋轉扳法能夠通過改變上下關節突關節、鉤椎關節的相對位置關系，實現對椎間孔徑的調整，尤其是狹窄的椎間孔，治療后大多數較治療前增大。本研究通過對頸椎進行三維重建，經測量棘突與中線的位置關系后，發現頸椎旋轉扳法能夠調整頸椎椎體在冠狀面及水平面上的相對位置，減少棘突偏離中線的程度，較治療前偏歪棘突的數量減少、程度減輕；從臨床總體療效來看，椎間孔改變與CSR的癥狀和體征減輕并無明顯的關系。頸椎間盤退變是CSR的常見病理改變，可能與療程較短有關。本研究推拿治療前后CSR患者的椎間盤大小并無明顯改變，治療時能夠觀察到膨出或較輕的突出有所回縮，但與臨床癥狀體征的關系尚不明確。

綜上所述，本研究應用頸椎三維立體掃描技術，在影像學角度表明王氏改良頸椎旋轉扳法可通過調整頸椎生理曲度、矯正頸椎棘突偏歪、增強頸椎的穩定性從而減輕CSR患者的臨床癥狀。