雷珠單抗玻璃體腔注射聯合小梁切除術+視網膜光凝術治療新生血管性青光眼的療效研究

吳瓊 劉馳 于玲菲

[摘要] 目的 探討雷珠單抗玻璃體腔注射聯合小梁切除術（NPTS）+視網膜光凝術（PRP）治療新生血管性青光眼（NVG）的療效，為臨床治療提供指導。 方法 選擇我院2013年1月～2018年1月接診的60例NVG患者進行研究。按照治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組。對照組接受NPTS+PRP治療，觀察組接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療。比較兩組治療效果，術前、術后1、3、6個月的眼壓情況及術后并發癥。 結果 觀察組的治療總有效率（96.67%）明顯高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組眼壓相比差異無統計學意義（P>0.05）;術后1、3、6個月，觀察組眼壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥總發生率（6.67%）明顯低于對照組（30.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療NVG的療效顯著，能夠明顯改善患者的眼壓情況，降低并發癥發生率，值得臨床上應用及推廣。

[關鍵詞] 新生血管性青光眼;雷珠單抗;小梁切除術;視網膜光凝術

[Abstract] Objective To explore the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab combined with trabeculectomy （NPTS）+retinal photocoagulation（PRP） in the treatment of neovascular glaucoma（NVG）， and to provide guidance for clinical treatment. Methods A total of 60 patients with NVG who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected for study. According to different treatment methods， patients were divided into control group and observation group. The control group received NPTS+PRP treatment， and the observation group received ranibizumab intravitreal injection combined with NPTS+PRP treatment. The treatment effects， intraocular pressure， and postoperative complications were compared between the two groups before surgery， and 1， 3， and 6 months after surgery. Results The total effective rate of treatment in the observation group（96.67%） was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in intraocular pressure between the two groups （P>0.05）. The intraocular pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group at 1， 3， and 6 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group （6.67%） was significantly lower than that in the control group（30.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intravitreal injection of ranibizumab combined with NPTS+PRP in the treatment of NVG has significant effect. It can significantly improve the intraocular pressure of patients and reduce the incidence of complications. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Neovascular glaucoma; Ranibizumab; Trabeculectomy; Retinal photocoagulation

新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma，NVG）是指眼睛的虹膜表面、前房角形成大量的新生血管、纖維血管膜，新生血管、纖維血管膜的形成會破壞小梁網結構，在前房角早期未粘連形成開角型青光眼，在晚期粘連形成閉角型青光眼，臨床又稱之為難治性青光眼[1-3]。臨床常采用小梁切除術（Trabeculectomy，NPTS）+視網膜光凝術（Panretina photocoagulation，PRP）對NVG患者進行治療，能在早期控制眼壓，但遠期預后較差，術中、術后并發癥較多[4-5]。雷珠單抗屬于血管內皮生長因子抑制劑，能夠抑制生成新生血管并誘導其萎縮[6]。本研究對我院接診的NVG患者采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療，探討其療效及預后狀況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2018年1月接診的60例NVG患者進行研究。納入標準：①符合NVG的診斷標準[7];②應用2種以上的抗青光眼藥物后眼壓>30 mmHg;③均知情且簽署同意書。排除標準：①有抗青光眼術史;②玻璃體嚴重積血或晶體混濁，窺不清眼底，無法行PRP治療;③血糖無法穩定控制者。按照患者接受的治療將其分為對照組與觀察組，每組30例。對照組接受NPTS+PRP治療，觀察組接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療。對照組中，男18例，女12例;年齡42～75歲，平均（54.83±8.31）歲。觀察組中，男17例，女13例;年齡41～77歲，平均（54.95±8.50）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書，且本研究經我院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 患者接受NPTS+PRP治療。①NPTS：局部麻醉，作以上穹隆為基底的結膜瓣，然后作以角膜緣為基底、大小約4 mm×3 mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，于鞏膜瓣下放置0.4 mg/mL的絲裂霉素C棉片，維持3～4 min，應用0.9%氯化鈉注射液對鞏膜瓣、結膜瓣下的組織進行徹底沖洗，切除1.5 mm×3 mm小梁組織，同時行虹膜根部切除，鞏膜瓣頂角給予各1針縫合固定，兩腰部縫2針可調節縫線，活結系在透明角膜側。②PRP：NPTS后3周內，進行3～4次的PRP，總點數為1500～2000點，光斑直徑保持200～300 μm（Ⅲ級光斑），曝光時間0.2 s，范圍即視網膜的中周部，保留盤斑束、黃斑區，距離視盤鼻側，視盤上、下約1.5～2.0 PD，距黃斑的中心凹顳側約為2.0 PD，以血管弓為上下界，至視網膜周邊部。

1.2.2 觀察組? 患者接受雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療。①玻璃體腔注射雷珠單抗：表面麻醉，前房穿刺后緩慢放液，降眼壓，指測稍低于正常值，用注射器抽取0.50 mg/0.05 mL雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20110085，規格：0.20 mL）在顳下方角膜緣后約4.0 mm位置垂直鞏膜面開始進針，緩慢注入玻璃體腔，術畢，然后指測眼壓，如果眼壓>正常，即壓迫角膜的穿刺口，使房水放出至眼壓正常。注藥前后，持續使用全身、眼局部的降眼壓藥物。②注射雷珠單抗后5～7 d進行NPTS+PRP治療，手術方法同對照組。

1.3觀察指標

①治療效果評價標準[8]：完全控制：術后1個月沒有使用青光眼藥物，眼壓穩定9～21 mmHg;部分控制：術后1個月使用青光眼藥物，眼壓穩定9～21 mmHg;手術失?。盒g后1個月使用青光眼藥物，眼壓>21 mmHg?？傆行?（完全控制例數+部分控制例數）/總例數×100%。②分別于術前、術后1、3、6個月的測量患者眼壓并做好記錄。③觀察患者術后有無眼球萎縮、前房出血、玻璃體積血等并發癥發生。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件包進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率（96.67%）明顯高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術前、術后1、3、6個月的眼壓比較

術前兩組眼壓差異無統計學意義（P>0.05）;術后1、3、6個月，觀察組眼壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組并發癥總發生率（6.67%）明顯低于對照組（30.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

NVG是眼科面臨的難題之一，其發病機制是視網膜在缺血缺氧時，會釋放大量的血管內皮生長因子，刺激前房角、虹膜表面形成大量的新生血管、纖維血管膜，破壞前房角的小梁組織，使前房角關閉，不能正常引流房水，最終使眼壓明顯升高[9-10]。

NVG是屬于難治性青光眼，僅給予患者降眼壓藥物治療，無法有效控制眼壓，臨床常采取NPTS+PRP對患者進行治療。PRP可促進視網膜色素上皮產生尿激酶抑制劑，減少視網膜代謝的需氧量，改善視網膜缺氧、缺血，消除視網膜無灌注區，從而抑制新生血管形成，促進新生血管進行性消退[11-12]。臨床相關研究發現，以上兩種術式聯合使用，能夠起到不錯的治療效果。但是，NPTS術中、術后患者出血較多、炎癥反應較重，影響患者的術后恢復[13]。所以，探討更為有效的治療措施是改善患者預后的關鍵。

近年來，雷珠單抗逐漸應用于臨床中，其可以提高NVG患者手術治療效果，其作用機制如下：①有效降低血管的滲透性，減少患者新生血管的活動，提高血-視網膜屏障的通透性，有利于視網膜的內滲液進行吸收，明顯減輕病變，從而保留患者的視功能[14]。②消退NVG前節的新生血管，減少前房出血量，為后期NPTS+PRP治療提供較好的條件[15]。③明顯抑制患者術后的炎癥反應，減少術后發生濾過泡瘢痕化、濾過道阻塞，從而控制眼壓[16]。

相關研究表明，雷珠單抗聯合NPTS+PRP治療NVG，具有協同作用，一方面能夠迅速促進患者新生血管消退，另一方面能持續、有效的控制新生血管生長[17-18]。本研究對我院接診的NVG患者采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療，結果表明，雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療患者的總有效率（96.67%）明顯高于NPTS+PRP治療患者（80.00%），說明NVG患者在NPTS+PRP治療的基礎上聯合雷珠單抗玻璃體腔注射，能夠明顯提高治療效果，PRP術中激光的熱效應能夠將新生血管供應支封閉，破壞視網膜組織，減少視網膜面積，改善其余視網膜缺氧情況，雷珠單抗能夠保留患者視功能，消退新生血管，同時控制眼壓。

本研究中，術后1、3、6個月，雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療眼壓均明顯低于NPTS+PRP治療患者，雷珠單抗能夠抑制炎癥反應，減少濾過泡瘢痕化、濾過道阻塞，進一步控制患者眼壓，證實了雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療NVG的眼壓控制效果更好。此外，雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療并發癥總發生率（6.67%）明顯低于NPTS+PRP治療患者（30.00%），說明雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療NVG患者的預后良好，雷珠單抗可以消退患者前房角、虹膜的新生血管，有利于后期的治療，從而減少患者術中和術后的并發癥。

綜上所述，雷珠單抗玻璃體腔注射聯合NPTS+PRP治療NVG安全、有效。由于本研究對患者術后觀察的時間較短，該治療方法的長期療效還需要長時間的進行隨訪和觀察。

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（收稿日期：2019-07-30）